超声引导肺康复训练在机械通气病人中的应用

张刘会，高业兰，李超群，岳彩鹏，杨玉佩

安徽医科大学第一附属医院，安徽 230022

机械通气是指通过建立人工气道改善通气和氧合的一种抢救和治疗手段。美国重症监护室（ICU）病人中需要接受机械通气治疗者约占40%，其中至少30%的病人需要长时间机械通气，易导致ICU 病人获得性衰弱、吞咽障碍、焦虑、抑郁及病死率增加等并发症，而早期、有效地实施肺康复是机械通气病人减少并发症的重要策略[1-2]。2020 年《慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识》[3]指出，肺康复是一种基于循证、多学科和综合干预的治疗方法，目的是在正确的诊断、治疗、教育和心理支持的基础上为病人提供特定的个体化方案，具有改善呼吸功能、提高病人日常活动耐力和促进疾病趋于稳定的效果，以帮助病人早日回归生活。目前，国内外针对肺康复在机械通气病人中的研究较多，效果较为显著，但各研究干预措施不一致[4]。本研究通过超声连续、动态地评估肺部超声评分情况，采取与病人超声评分一致的肺康复训练方案，旨在提高机械通气病人脱机成功率及预后改善，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年10 月—2021 年12 月安徽省某三级甲等医院ICU 收治的51 例机械通气病人为研究对象，采用随机数字表法将病人随机分为对照组25 例和干预组26 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②预计住院时间≥7 d；③血流动力学相对稳定。排除标准：①住院时间＜7 d；②胸腹部有外伤或B 超禁忌证者；③大量气胸尚未治疗者；④存在其他康复治疗禁忌证。两组病人性别、年龄、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分及主要诊断等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法 对照组接受常规治疗护理及康复训练，包括抗感染治疗、镇静镇痛、营养支持、体位引流、振动排痰、肢体主动运动及被动运动等，同时结合常规X 线、CT 检查或听诊评估及时调节呼吸机参数及康复方案。干预组干预方法如下。

1.2.1 成立康复小组 包括1 名护士长、2 名取得超声资质的重症护士、2 名护理组长、2 名护理研究生、1 名康复师及1 名主治医生。小组成员均具有本科及以上学历，工作年限≥5 年。护士长担任组长，负责团队的管理、协调，康复方案的制订及质量控制工作；2 名具有超声资质的护士负责病人肺部超声的检查；护理组长负责方案的落实和病人病情观察及记录；2 名护理研究生负责文献的查找及数据的收集；1 名康复师负责康复训练的指导及1 名主治医生负责病人的病情评估和判断。

1.2.2 超声引导肺康复训练 在对照组的基础上，根据肺部超声评估从体位引流监测、机械振动排痰监测、呼吸肌监测及肺复张监测4 个方面进行康复指导。

1.2.2.1 体位引流监测（十二区域评分法）①左侧评分大于右侧评分时，延长评分较高区域的体位引流时间，具体如下：区域评分较高位于前胸及侧面时，延长右侧侧卧位至3 h,左侧缩短至1 h；区域评分较高位于背部时则采取侧俯卧位或135°高侧卧位，延长左侧俯卧位至3 h，右侧则缩短至1 h；②右侧评分大于左侧评分时则采取与上述相反的体位，时间不变；③左侧评分等于右侧评分时，病变区域位于前胸及侧面时，则采取2 h 翻身1 次；病变区域位于后背时，则采取俯卧位，指南推荐俯卧位时间大于16 h，具体实施时间根据病人病情、耐受程度及皮肤情况而定。

1.2.2.2 机械振动排痰监测（十二区域评分法）0 分的肺区振动排痰时间减少或停止，将排痰时间增加到评分≥1 分的肺区进行治疗，肺区评分越高振动排痰时间越长，但治疗时间不变，每次30 min，每天3 次，振动频率和节律以病人不感觉疼痛为宜。

1.2.2.3 呼吸肌监测 呼吸治疗师每天通过肺部超声动态监测膈肌厚度及活动度，并根据超声评分及膈肌增厚分数（采用汪璐璐等[5]制定的三级康复策略）进行呼吸肌训练，防止呼吸肌萎缩。①腹式呼吸训练：吸气时最大限度向外扩张腹部，呼气时最大限度向内收缩腹部，每天2次，每次10 min。②控制性深呼吸：深吸气3～5 s，屏气3 s，后缓慢呼气3～5 s，每天2次，每次10 min。③扩胸运动：双手握拳摆在胸前，手肘往上抬高或往身体两侧外展，停留2 s 后回原位，重复10～15 次，每天2 次。④主动呼吸循环技术：包括腹式呼吸、胸廓扩张呼吸和用力呼气技术。每组训练由3 次或4 次腹式呼吸+1 次胸廓扩张运动+3 次或4 次腹式呼吸+3 次或4 次胸廓扩张运动+2 次或3 次用力呼气技术组成，每天2 次，每次3 组。⑤腹式呼吸加强训练：采用仰卧位腹部放置沙袋方法，沙袋重量从0.5 kg 逐渐增加至2.0 kg，每天2 次，每次10～20 min。⑥人工阻力呼吸训练：采取吹气球和吹气泡等方法，每次10～20 min，随间断脱机次数增多逐渐增加训练次数。

1.2.2.4 肺复张监测 无禁忌证病人每日为病人进行肺复张，采取持续气道正压法，吸气压力（Pi）+呼气末正压（PEEP）设置为30～40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），维持40 s 至2 min，每隔8 h 1 次，同时由呼吸治疗师对肺不张区域进行实时超声监测，评估病人肺复张的可行性及效果。

1.2.2.5 动态评估 由康复小组内具有超声资质的2名呼吸治疗师负责对病人进行动态、连续地超声监测，每天09：00 及17:00 对病人进行肺部超声监测，并根据病人肺部超声征象的转变及时调整康复方案。当病人肺部超声征象由碎片征或组织样征（Z 线）转为 B3 线或B7 线，甚至是有胸膜滑动征和 A 线时，表示肺部情况好转；反之则表示病人肺部情况恶化，护士需要实施不同肺康复方案加强训练。

1.3 观察指标

1.3.1 肺部感染 比较病人干预第1 天、第3 天、第5 天及第7 天的肺部感染情况，包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X 线胸片、肺部浸润影的进展情况和气道吸取物培养7 项，最高分12 分，其用于评估肺部感染严重程度，也可以作为呼吸机相关肺炎的诊断标准[6]。

1.3.2 氧合指数 比较病人干预第1 天、第3 天、第5 天及第7 天的氧合指数变化。以每天08:00 的血气分析结果为准进行记录，氧合指数=动脉血氧分压/氧浓度。

1.3.3 自主排痰能力 评估病人干预后第2 天、第5 天及第7 天病人的自主排痰能力。判定标准[7]：排痰效果好，听诊肺部无湿啰音，呼吸音正常，血氧饱和度（SaO2）≥0.96 为显效；痰液易咳出，听诊肺部无明显湿啰音，呼吸音正常，SaO2≥0.93 为有效；听诊肺部呼吸音弱且有湿啰音，SaO2无明显改善为无效。

1.3.4 机械通气时间及再次插管例数 记录病人机械通气时间及再次插管的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，肺部感染评分及氧合指数变化采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验描述；重复测量资料采用重复测量方差分析。定性资料采用频数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点两组病人临床肺部感染评分比较

经重复测量方差分析的Greenhouse-Geisser 校正检验结果显示，两组病人的肺部感染评分时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义（P＜0.05），即两组在不同时间点上变化程度不同。两两比较发现，干预第1 天及第3 天的肺部感染评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组在治疗后第5 天及第7 天的肺部感染评分与干预组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2

表2 不同时间点两组病人肺部感染评分比较（±s）单位：分

表2 不同时间点两组病人肺部感染评分比较（±s）单位：分

注：F时间=12.509,P＜0.001;F组间=9.916,P=0.003;F交互=5.795,P=0.010。

组别对照组干预组t值P例数25 26第1 天6.00±0.96 5.73±1.43 0.787 0.432第3 天5.92±1.00 5.58±1.47 0.970 0.337第5 天5.72±1.21 4.58±1.24 3.335 0.002第7 天5.68±1.22 4.08±1.44 4.288＜0.001

2.2 不同时间点两组病人氧合指数比较 经重复测量方差分析的Greenhouse-Geisser 校正检验结果显示，两组病人的氧合指数时间效应、交互效应均具有统计学意义（P＜0.05）。两两比较发现，干预第1 天及第3天的氧合指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组在治疗后第5 天及第7 天的氧合指数与干预组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同时间点两组病人氧合指数比较（±s）

表3 不同时间点两组病人氧合指数比较（±s）

注：F时间=6.056,P＜0.001;F组间=2.712,P=0.106;F交互=2.911,P=0.037。

组别对照组干预组t值P第7 天220.10±116.80 289.35±115.37-2.130 0.038例数25 26第1 天194.44±97.48 191.42±79.87 0.121 0.904第3 天211.44±81.67 220.96±78.16-0.425 0.672第5 天190.88±101.28 248.16±92.96-2.104 0.041

2.3 治疗后两组病人自主排痰能力比较（见表4）

表4 治疗后两组病人自主排痰能力比较 单位：例（%）

2.4 两组病人机械通气时间及再插管情况比较（见 表5）

表5 两组病人机械通气时间及再插管情况比较

3 讨论

3.1 超声引导肺康复训练可以有效改善机械通气病人肺部情况，提高自主咳痰能力和氧合指数 本研究结果显示，两组病人肺部感染评分随着治疗时间的延长均呈下降趋势，对照组在第1 天及第3 天的临床肺部感染评分与干预组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），在治疗第5 天及第7 天时两组病人肺部感染评分比较，差异均有统计意义（P＜0.05）。机械通气是常见的一种呼吸支持方式，而机械通气所致的肺损伤、肺不张及肺部感染严重影响病人预后。研究表明，预期机械通气超过48 h 的病人，在血流动力学稳定的情况下实施早期肺康复已被证实具有安全性和可行性并能改善病人预后[8]。但传统的肺康复治疗方法易受护士工作年限、临床经验及主观感受的影响，缺乏定量或定性的评估标准。肺部超声则可通过图像分析，明确病人现存的气胸、肺实变、肺不张及胸腔积液等肺部问题，进而精准地制订肺康复训练计划。本研究在B 超引导下对机械通气病人进行了与病情动态进展相匹配的体位引流。当存在单侧肺不张、肺实变时，可以采用调整改变体位时间比例、单方向正侧卧位或135°高侧卧位的方式，有利于肺部通气从而改善肺顺应性；当病人出现后背部大面积肺不张或肺实变时，采取俯卧位治疗帮助病人肺泡复张，改善通气/血流比例，促进痰液引流，改善病人通气与氧合情况。同时，机械通气病人由于分泌物生成增加、纤毛活动减少、咳嗽反射减弱、呼吸肌疲劳等原因导致分泌物潴留，而高频胸壁振荡排痰仪通过在胸壁上振荡，可促使呼吸道及肺叶深部痰液松弛、液化、脱落并排出体外，提高排痰能力。Longhini 等[9-10]指出高频胸壁振荡可显著改善重力依赖区肺部的通气及支气管纤毛的清除能力，从而改善病人氧合情况。

3.2 超声引导肺康复训练可以缩短机械通气时间，减少再次插管的发生 本研究结果显示，对照组机械通气时间长于干预组，说明超声引导肺康复训练可以有效缩短机械通气时间。在机械通气过程中有10%～20%的重症病人会出现脱机失败[11]，与肺康复时机与脱机时机的选择相关，过早脱机和延长带机均可导致脱机失败[12-13]。目前，国内外超声指导机械通气病人脱机已在临床中广泛应用，具有安全、脱机成功率高等优势[14]。如Soliman 等[15]通过计算肺部超声得分和膈肌增厚分数，对100 例机械通气病人进行超声指导脱机，脱机成功率达80%。李欣等[16]对重症肺炎病人应用肺部超声主导的目标导向性体位引流计划，可精准实施胸部物理治疗策略，加速病人的康复。本研究循序渐进地对病人进行腹式呼吸、控制性呼吸、扩胸运动、腹部放置沙袋及吹气球等训练，而这些干预措施离不开客观检查的指导，通过超声连续、动态地评估肺功能及膈肌情况，实施有针对性的干预，进而增加肺泡通气量，提高膈肌肌力及耐力，促进呼吸道分泌物排出，减少肺部感染等并发症。因此，应用床旁超声预测和指导机械通气病人脱机，可降低脱机风险，提高脱机成功率。

同时，呼吸治疗师在超声评估后给予肺复张，通过肺部不同超声变化确定肺泡的开放压和闭合压，选择一个高PEEP 水平（不超过平台峰压），以2 cmH2O 逐渐下调，动态观察病人血氧饱和度的变化，当病人血氧饱和度出现下降趋势时，在此PEEP 基础上选择大于肺泡闭合压力水平高2 cmH2O 的PEEP 作为最佳PEEP 值维持机械通气。此种肺保护性策略可减少机械通气期间肺泡的反复开闭，有效改善肺部通气及氧合情况。此外，Tusman 等[17]在手术期间应用肺部超声（LUS）指导肺复张和PEEP 滴定还可显著降低肺不张和机械通气相关性肺损伤的发生率，提高病人脱机成功率。

4 小结

本研究通过超声连续、动态地评估肺部超声评分情况，采取与病人超声评分一致的肺康复训练方案，有的放矢，可以有效改善机械通气病人肺部感染得分及预后，促进病人康复，说明超声引导肺康复训练具有安全性及可行性。但本研究样本量小，未进行远期疗效的观察，因而存在一定的局限性，下一步将进行大样本、多中心、长期研究，以进一步完善机械通气病人的超声引导肺康复训练方案。