超声造影肝脏影像报告和数据管理系统分类联合血清热休克蛋白90α、异常凝血酶原鉴别肝细胞癌和肝内胆管细胞癌

李娟，郑佳利，路秋晨，熊敏，匡铭

作者单位：绵阳市中心医院，a超声医学科，b肝胆外科，四川 绵阳 621000；

原发性肝癌是我国较为常见的恶性肿瘤，其中肝内胆管细胞癌（ICC）简称胆管细胞癌，是原发性肝癌的一种，临床较为少见，据报道，原发性肝癌中ICC 发病率仅占5%，而肝细胞癌约占95%［1］。ICC较肝细胞癌恶性程度高、早期确诊率低，仅部分病人可行根治性手术切除，且病人术后生存率低［2］。因此，在ICC的诊疗中，将其与肝细胞癌进行鉴别是临床重难点。超声造影可提高微血管检出水平，但肝细胞癌和ICC 超声造影具有相似的增强模式，仍存在误诊风险［3］。肝脏影像报告和数据管理系统（LI-RADS）分类系统中将一类可能为非肝细胞癌的恶性疾病归为LI-RADS-M（简称LR-M），其可能是ICC 或其他肝脏部位占位性肿瘤［4］。然而，LR-M 类特征作为ICC和肝细胞癌鉴别诊断标准的性能尚未明确。因此，本研究将超声造影LR-M 类特征和血清热休克蛋白90α（HSP90α）、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）联合用于肝细胞癌和ICC 的鉴别，旨在降低肝细胞癌和ICC的临床误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取绵阳市中心医院2020 年5 月至2021 年11 月确诊且符合纳入标准的35 例ICC 病人为ICC 组，年龄范围23～67 岁。另选取符合纳入标准的105 例肝细胞癌病人为肝细胞癌组，年龄范围22～68 岁。另外，收集受试病人性别、胆管结石、胆吸虫、乙肝病史、肝硬化、病灶多发、胆管扩张等临床资料。纳入标准：①均经组织病理学检查确诊；②基本临床资料及影像学结果完整，可回溯；③对本次研究知情同意，并签署知情同意书；④入组前未接受手术或放化疗等手段治疗。排除标准：①转移性肝癌或未确诊的肝脏部位占位性病变者；②有超声造影禁忌证的病人或造影剂过敏病人；③有血液系统疾病者；④有精神疾病史而不能配合完成研究或有其他类型恶性肿瘤者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平检测 采集所有病人清晨空腹状态静脉血样5 mL，静置1 h 后离心分离血清，并于-80 ℃冰箱中保存。采用日本富士瑞必欧株式会社生产的LUMIPULSE G1200 全自动发光免疫分析仪及配套试剂检测血清PIVKA-Ⅱ水平，采用ELISA试剂盒（上海恒斐生物科技有限公司）检测血清HSP90α 水平，检测步骤严格依照使用说明的方法进行。

1.2.2超声检查 采用德国西门子公司生产的Philips IU22 及ACUSON S3000 型超声诊断仪，IU22 选C5-1探头，S3000探头频率2.5～3.0 MHz，超声时机械指数为0.07，增益为90%，病灶稍下部位选择为焦点。造影剂为SonoVue，取注射液（0.9%氯化钠）5 mL 加入到24.98 mg干粉中，剧烈震荡后配成混悬液，微气泡浓度达2×108个∕毫升，直径平均2.5 μm，肘部浅静脉注射造影剂，团注一次2.4 mL，注入注射液（0.9%氯化钠）5 mL。首先对所有病人肝部进行常规二维超声检查，将具体病灶情况进行明确后造影，观察肝内病灶的增强情况，保存数据，由2位资深的超声医师分别做作出判断，若结果不一致，则进行协商，最终得出结果。依据LI-RADS 分类系统，提取超声造影录像中的超声特征：动脉期高增强、动脉期均匀增强、门脉期低增强、肿瘤供血动脉、肿瘤边界模糊、形态不规则、动脉期环状高增强、门脉早期消退、显著消退。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 统计软件对本研究所有数据分析处理，计量资料服从正态分布，表示为，采用独立样本t检验比较计量资料差异；计数资料以例（%）表示，组间差异比较采用卡方检验；受试者操作特征（ROC）曲线分析超声造影LR-M类特征、血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ及三者联合诊断鉴别ICC 的价值，采用Z检验比较曲线下面积（AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICC 组和肝细胞癌组基本临床特征比较ICC组和肝细胞癌组性别、年龄、胆管结石、胆吸虫、乙肝病史、肝硬化、病灶多发相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与肝细胞癌组相比，ICC 组胆管扩张比例显著较高（P＜0.05）。见表1。

表1 肝内胆管细胞癌（ICC）组和肝细胞癌组基本临床特征比较

2.2 ICC组和肝细胞癌组血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平比较与肝细胞癌组相比，ICC 组血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平显著较高（P＜0.05）。见表2。

表2 ICC组和肝细胞癌组血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平比较∕

表2 ICC组和肝细胞癌组血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平比较∕

注：ICC 为肝内胆管细胞癌，HSP90α 为热休克蛋白90α，PIVKA-Ⅱ为异常凝血酶原。

2.3 血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平诊断ICC 的价值以血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平为检验变量，以是否为ICC 作为状态变量进行ROC 曲线的绘制，结果显示，HSP90α、PIVKA-Ⅱ诊断ICC 的AUC 及其95%CI分别为0.78（0.71，0.90）、0.78（0.68，0.87），截断值（即ROC 曲线分析结果中AUC 最大时对应的值）分别为10.15 μg∕L、610.36 mAU∕mL，特异度分别为60.0%、81.0%，灵敏度分别为88.6%、68.6%。

2.4 ICC 组和肝细胞癌组超声造影特征比较ICC组和肝细胞癌组动脉期高增强、动脉期均匀增强、门脉期低增强、肿瘤供血动脉比例相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与肝细胞癌组相比，ICC 组肿瘤边界模糊、形态不规则、动脉期环状高增强、门脉早期消退、显著消退比例显著较高（P＜0.05）。见表3。

表3 肝内胆管细胞癌（ICC）组和肝细胞癌组超声造影特征比较∕例（%）

2.5 超声造影LR-M 类特征联合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ诊断ICC 的价值LR-M 类特征动脉期环状高增强、门脉早期消退、显著消退单独诊断ICC的AUC 及其95%CI分别为0.72（0.61，0.83）、0.73（0.64，0.81）、0.72（0.62，0.82），特异度分别为93.3%、51.4%、78.1%，灵敏度分别为51.4%、94.3%、65.7%。多因素logistic 回归分析LR-M 类三个特征诊断ICC 的AUC 及其95%CI为0.80（0.72，0.88），特异度为68.6%，灵敏度为91.4%。LR-M 类三个特征联合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ诊断ICC 的AUC 及其95%CI为0.90（0.82，0.98），特异度为99.0%，灵敏度为80.0%。其中联合诊断效能最佳，其AUC 大于LR-M 类三个特征及血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ单独诊断AUC值（Z=1.66、1.75、2.31，P＜0.05）。

3 讨论

ICC 是仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝内上皮细胞源性恶性肿瘤，近年调查表明，ICC 发病率有升高趋势［5］。ICC病人早期临床症状不明显，确诊时往往已到晚期，造成预后较差。因此早诊断、早治疗ICC成为改善其预后的关键［6-7］。

目前实验室检查中尚缺乏特异度指标，肝脏疾病诊断中首选检查方法仍是超声，然而既往单纯多普勒超声及二维灰阶超声检查在诊断ICC时准确性较低，然而超声造影可解决ICC 诊断中的各项问题［8-9］。超声造影可对肿瘤微循环灌注情况进行细致观察，目前许多诊疗中心已将其作为常规成像方式之一［10］。研究显示，肝细胞癌和ICC 的超声造影在增强模式中差异有统计学意义，ICC 在增强模式中常表现为动脉期边缘增强，而肝细胞癌并不常见这一特征，此外，肝细胞癌廓清时间明显晚于ICC［11］。本研究对所有病人进行超声造影检查，结果显示，ICC 病人肿瘤边界模糊、形态不规则、动脉期环状高增强、门脉早期消退、显著消退5个超声造影特征出现频率显著高于肝细胞癌病人，与钟晓珠［12］研究结果部分一致。其中ICC与肝细胞癌病人三个LR-M 类特征均具有差异，提示出现一个或多个LR-M 类特征的病灶为ICC 的风险可能较高。而部分ICC病人门脉期无显著造影剂消退的可能原因为：此部分病人因肝硬化等原因，肝实质血流灌注低，其病灶呈高增强。将三个LR-M 类特征进行logistic 回归分析，其诊断ICC 的AUC 为0.80，特异度为68.6%，灵敏度为91.4%，诊断效能高于三者单独诊断。进一步评估本研究105 例肝细胞癌病人中LR-M 类特征发生率，其中51 例（48.57%）肝细胞癌病人出现门脉早期消退，7 例（6.67%）肝细胞癌病人出现动脉期环状高增强，23 例（21.90%）肝细胞癌病人出现显著消退。表明单纯依靠超声造影LR-M 类特征诊断，仍有可能将肝细胞癌归类为ICC，或将ICC 归类为肝细胞癌，同时也未能排除其他类别肝脏恶性肿瘤的可能。

肝脏肿瘤在诊断、疗效评估及预后评估中常采用肿瘤标志物作为重要依据，HSP90α 是HSP90 的细胞溶质同种型之一，静息正常细胞不分泌HSP90α，除非被部分实体瘤生长、侵袭和转移等环境胁迫［13-14］。丁华洋等［15］研究显示，HSP90α 单独诊断低浓度甲胎蛋白原发性肝癌的灵敏度和特异度均较高。而本研究中HSP90α 诊断ICC 的灵敏度可达88.6%，提示HSP90α 在ICC 和肝细胞癌的鉴别诊断中可能有较高的临床应用价值，ICC 病人中HSP90α 浓度高于肝细胞癌的可能原因是ICC 的恶性程度更高，在恶性条件中HSP90α 分泌和释放量更高。PIVKA-Ⅱ又称维生素K 缺失和拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白质，其表达一般不受慢性肝病影响，在诊断早期肝细胞癌时有一定特异度，同时在辅助诊断原发性肝癌及筛查肝细胞癌高危人群时有较高价值［16-17］。Feng 等［18］研究中，肝癌病人PIVKA-Ⅱ水平高于良性肝病病人及健康对照者，且PIVKA-Ⅱ和甲胎蛋白联合提高了肝细胞癌的诊断效率。本研究结果显示，ICC 病人血清中PIVKA-Ⅱ水平更高，且PIVKA-Ⅱ在鉴别诊断ICC 时有一定的价值，其特异度为81.00%。进一步说明其水平检测可用于辅助诊断肝脏肿瘤。

既往研究表明，血清指标与影像学手段联合可能有助于原发性肝癌的鉴别诊断［19-20］。本研究结果显示，LR-M类三个特征联合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ诊断ICC 的AUC 最高，诊断效能最佳，且特异度为99.0%，灵敏度为80.0%。提示将血清标志物与超声造影LR-M 类特征综合运用可更有效地提升ICC 诊断准确率，弥补了超声造影存在的操作者依赖性等不足，且提高了诊断的特异度。尽管临床诊疗实践中诊断病理学仍是最终依据和金标准，然而其检测中也可能存在组织取材不规范、病理标本制作操作不规范以及病理诊断主观性较强的问题，且是一种有创性操作。而本研究超声造影LR-M 类特征联合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ均为无创性操作，且操作简便、快捷，病人接受度较高，较易普及，用于肝细胞癌和ICC疾病的筛查和鉴别，及早区分高风险人群。

综上所述，超声造影LR-M 类特征联合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ有助于对肝细胞癌和ICC进行鉴别诊断。然而本研究存在ICC病例相对较少的局限性，因此本研究结论需要大样本的前瞻性研究验证。