输卵管妊娠合并子宫血管周上皮样细胞肿瘤1例

王雪芬，芦小珊，王海琳，2

作者单位：1兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2甘肃省人民医院妇科，甘肃 兰州730000

血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一组由血管周围上皮样细胞构成的罕见间叶细胞肿瘤，包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病、透明细胞糖瘤和其他非特指的PEComa，可发生在全身各个器官。本病发生率较低，临床表现缺乏特异性，在影像学上不易与其他疾病相鉴别，误诊率极高。现回顾性分析1 例无症状的子宫PEComa 病例，并整理复习相关文献资料，以提高临床医生对子宫PEComa的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料女，27岁，已婚未生育。主因“停经46 d，B 超提示异位妊娠”于2017 年12 月就诊甘肃省人民医院妇科。病人未诉腹痛及阴道流血等不适，入院查血常规、生化等未见异常，血清人绒毛膜促性腺激素＞15 000 mIU∕mL，孕酮15.5 μg∕L。彩超示：子宫前位，形态如常，宫颈厚27 mm，子宫体径为55 mm×48 mm×51 mm，宫体回声不均匀，于子宫前壁下段可见大小约42 mm×34 mm 低回声肿物影，边界清，形态规则，可探及血流信号，内膜厚18 mm，宫内未见明显妊囊回声；双侧卵巢可见，形态大小如常，右侧附件区未见局限性异常回声；左侧卵巢旁可见30 mm×22 mm 环状不均质包块，中央部可见12 mm×9 mm 类圆形无回声区，无回声区内未见明显卵黄囊及胎芽回声，周边可见血流信号环绕。彩超结果考虑：①子宫肌瘤；②左侧附件区包块，结合病史，考虑异位妊娠未破裂型。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 诊疗经过排除手术禁忌证后在全麻腹腔镜下行左侧输卵管切除术+子宫肌瘤剔除术，术中见：子宫正常大，形态失常，于子宫前壁可见约4 cm×4 cm 的肌瘤样凸起，左侧输卵管壶腹部可见大小约3 cm×3 cm 包块，双侧卵巢及右侧输卵管外观未见明显异常。将子宫肌瘤剥除后使用旋切器旋切子宫肌瘤，自左侧输卵管伞端系膜向输卵管间质部凝切左侧输卵管，后分别装入无菌标本袋取出标本送检。

2 结果

病人手术顺利，术后恢复可。术后病理结果：（左侧输卵管）输卵管妊娠；（子宫肌瘤）大体观察：（子宫肌瘤）组织灰红，切面灰白，实性，质韧。镜下所见：瘤组织由上皮样细胞、多角形细胞及梭形细胞构成，胞质中等量少，红染，细胞核中等大小，核分裂象可见［＞1∕50高倍镜视野（HPF）］，可见小灶性梗死，未见明确血管浸润，与周围平滑肌组织界限不清，局灶呈小团状浸入周围平滑肌组织。免疫组织化学染色结果：抗黑色素瘤特异性抗体45（HMB45）阳性；波形蛋白（Vimentin）阳性；α 平滑肌肌动蛋白（SMA）阳性；黑色素瘤相关抗原阳性；钙调素结合蛋白（Caldesmon）阳性；肌源性标志物结蛋白（Desmin）局灶阳性；急性淋巴母细胞共同抗原局灶阳性；Ki-67（指数：15%）；P16部分阳性；P53、神经细胞黏附分子、酪氨酸激酶生长因子受体、上皮膜抗原、S-100（神经特异性蛋白）、细胞角蛋白、Ⅰ型跨膜糖蛋白、雌激素受体、孕激素受体及CD1a 均表达阴性。（子宫肌瘤）病理结果：（子宫）PEComa。

随访：病人在子宫肿瘤剔除术后未行进一步治疗，2019 年5 月（术后18 个月）于甘肃省人民医院产科足月自然分娩1 女婴，至今共随访50 月余，未见复发及转移，预后良好。

3 讨论

在妇科PEComa 病人中，最常见的发生部位是子宫体，其次是宫颈［1］，阴道、阔韧带、卵巢也有报道，外阴相对少见。临床表现多样且无明显特征，通常会以异常子宫出血和盆腔包块［2］就诊；部分病人也可表现为无任何症状；极少的子宫PEComa 在妊娠期因为引起严重的产科并发症，如子宫破裂、腹膜积血或胎盘残留［3］而被发现。对于发生在子宫体的PEComa 术前超声检查时极易误诊为子宫平滑肌瘤。Giannella 等［4］报道的一例子宫PEComa 超声表现为肿块边界分明，回声不均，中央有低回声部分，彩色多普勒显示中心血管丰富，这些表现与本例病例报道的超声表现相似，同样在术前被误诊为子宫平滑肌瘤。除此之外，既往文献报道PEComa还可以表现为其他的超声特征，如：①肿瘤边界不清，无低回声或囊性区域，丰富的血管网，类似肉瘤［5］；②混合回声和丰富血管化的囊性区，类似卵巢囊肿扭转［6］；③宫腔内病变，表面规则，呈息肉状，回声高，不规则血管化，类似子宫内膜息肉［7］等；总之缺乏特异的超声表现。磁共振成像可以更好地确定病变的内部结构，郑永飞等［8］报道了1 例子宫PEComa 的肿瘤实性部分在核磁上具有特征性的T1WI、T2WI 高信号表现，考虑可能与肿瘤细胞内黑色素颗粒含量有关。但既往文献报道PEComa 在磁共振影像表现上并无明确特征。总的来说，目前还没有影像技术可以将PEComa 与其他良性或恶性妇科肿瘤区别开来，PEComa 的诊断还是依靠病理检查和免疫组织化学结果。

3.1 病理表现PEComa 的组织病理大体特征为：肿瘤多无包膜，边界大多清楚，部分边界不清可见浸润性生长，质软或质中，切面呈灰红、灰白或灰褐色。镜下观察：主要由上皮样细胞及梭形细胞构成，特征性表现为呈片状、巢状或放射状排列的肿瘤细胞沿血管分布。免疫学特征：PEComa 表达黑色素细胞相关标志物（HMB-45、Melan-A、酪氨酸酶和MITF 等）和肌源性相关标志物（Desmin，SMA、Caldesmon、肌特异性肌动蛋白，肌球蛋白和肌钙蛋白）。本例病人的病理及免疫组化结果均高度符合子宫PEComa的诊断。此外，Bing等［9］通过免疫组化证实，与传统的血管平滑肌脂肪瘤相比，纯上皮样PEComa 中TP53 的表达增加，在一些纯上皮样PEComa 中存在TP53 突变，TP53 通路的改变可能与纯上皮样PEComa 的侵袭性生物学和不可预测的临床行为有关。还有研究发现组织蛋白酶K 在PEComas 中频繁且强烈表达［10］，但该标志物在平滑肌肉瘤中也有表达，所以组织蛋白酶K 尚不能作为一种特异性免疫组织化学标志物。

3.2 发病机制PEComa 的发病机制尚不明确，PEComa病人多伴有结节性硬化综合征（TSC），TSC1和TSC2的基因突变［11］被认为可能与PEComas有关。也有研究报道转录因子E3（TFE3）［12］与PEComa 有关，TFE3 是小眼症转录因子（MiTF）基因家族成员之一，位于X 染色体短臂，研究发现，TFE3 易位与TSC2 突变似乎相互排斥，TFE3 易位阴性的PEComas 显示TSC2 突变，TFE3 易位阳性的PEComas 不显示TSC2 突变；该研究还发现DNA 修复蛋白RAD51 的同源基因RAD51B 的易位也与PEComa 有关。然而，PEComas 的这些基因异常仍需要更多的证据证实。

3.3 良恶性诊断标准对于PEComa的良恶性诊断标准也一直处于探索修正中，Folpe等［13］首先确定肿瘤长径（＞5 cm）、浸润性生长模式、高度核异型、坏死和核分裂象（＞1∕50 HPF）与PEComa 侵袭性行为的相关性，根据这些标准，当PEComa 缺乏所有这些特征时，归为“良性”；如果它仅显示核多形性∕多核巨细胞或肿瘤长径＞5 cm，归为“恶性潜能不确定”；如果它显示两个或两个以上特征，则归为“恶性”。Schoolmeester 等［14］后提出针对妇科PEComas 的改进诊断标准，将小于4个特征值（长径≥5 cm、显著的核异型性、坏死、淋巴血管侵犯和核分裂象＞1∕50 HPF）的肿瘤划分为“良性或恶性潜能不确定”；≥4个特征值的肿瘤划分为“恶性”；使用这个诊断标准，能够达到100%的灵敏度和特异度。随后，Bennett 等［10］将上述两种诊断标准应用于他们所研究的32 例子宫pecoma 病人中，得到了与Schoolmeester 等［14］相似的结果，但发现仍有37%肿瘤被错误地归类，为此，他们建议删除Schoolmeester 等［14］提出分类中的“良性”一词，将具有三个特征值的诊断“恶性”。此后，世界卫生组织在2020 年的女性生殖道肿瘤分类中采用了这一修订的分类。

3.4 鉴别诊断PEComa 与黑色素瘤及透明细胞肉瘤在许多形态学特征上表现相似，且都表达黑色素细胞标志物，但在大多数情况下，PEComa 中S-100一般表达阴性，而黑色素瘤∕透明细胞肉瘤中S-100蛋白强表达；且透明细胞肉瘤还携带特异性t（12∶22）（q13∶q13）（EWS-ATF1）基因融合。上皮样平滑肌瘤在形态学上类似上皮样PEComa，但上皮样平滑肌瘤通常缺乏PEComa 中所见的肿瘤细胞围绕血管放射状分布，它们对平滑肌标志物（如SMA）有免疫反应，但对黑色素细胞标志物不敏感。此外，子宫PEComa 还需与子宫透明细胞癌、高级别子宫内膜间质肉瘤及副神经节瘤等相鉴别。

3.5 治疗目前对于生殖道PEComa肿瘤的主要治疗方法是外科手术切除，不需要保留生育能力者可行子宫及双附件切除；对有生育要求的可尊重病人个人意愿给予单纯行肿瘤切除，术后严密随访。对诊断为恶性的PEComa 肿瘤病人术后建议补充放疗、化疗和使用mTOR 抑制剂［15］靶向治疗，恶性易出现局部复发和远处转移，复发及转移多发生在术后1～2年内，个别转移也可发生在术后10余年后，转移多发生在肺部［16］。然而Kollabathula等［17］报道了1例子宫恶性PEComa 病人行单纯肿瘤切除术，术后病人要求随访未行进一步治疗，术后随访29个月无病生存。本例病人在行单纯肿瘤切除术后亦未行进一步治疗，随访至今50 个月余未见复发及转移，根据目前随访结果，暂无任何治疗指征。因此，PEComa病人治疗的重点在于手术完整切除肿瘤［18］，但鉴于子宫PEComa 的生物学特性的不确定性术后均需严密随访，根据随访结果指导进一步治疗。

综上所述，子宫PEComa 肿瘤无特征性临床表现，影响学检查不能明确诊断且容易误诊，诊断主要依靠组织病理观察和免疫组织化学标志物来明确。目前PEComa 的治疗采用多种策略，包括手术；术后复发和转移病人采用放疗、化疗和mTOR 抑制剂靶向治疗，但放化疗的疗效尚不确定［19］，靶向治疗虽有一定疗效，仍需进一步临床验证。无论采取何种治疗方式，长期严密随访是关键。