左侧腋窝副乳腺癌1例

张苗，杨清，杨海松

作者单位：1贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳 550025；2贵州医科大学附属医院乳腺外科，贵州 贵阳550025

副乳腺癌（accessory breast cancer，ABC）为副乳腺发生的癌，多见于腋窝，常以腋下肿块为首发症状。＞40 岁女性好发。副乳癌的发生率占全部乳腺癌的0.3%～0.6%［1-2］。多为腋窝下或腋窝前无痛性肿块，生长较快。其他部位如腹股沟副乳腺癌等也有报道。副乳腺癌大多为副乳腺单发，与正常位置乳腺癌并发的病例较少见。现将1例老年女性三阴性腋窝副乳腺癌病人临床资料报告如下。

1 资料与方法

女，74 岁，汉族，因“发现左腋下肿物伴左上肢水肿5月”入院。第一次入院专科查体：双侧乳房对称，双侧乳头在同一水平面，未见皮肤色素沉着，未见静脉显露，未见酒窝征、橘皮征，双侧乳头无内陷、偏斜、溢液，左乳外侧及外侧胸壁皮肤见散在细小红色结节凸出皮肤表面，质硬，左腋窝皮肤皱缩并见一大小约2 cm×2 cm 范围淤青；触诊示双侧乳腺质软，无压痛，未及肿物，左侧腋下可扪及成团聚集肿块，约10 cm×8 cm，质硬，活动度差，触痛，右腋下及双侧锁骨上、颈部未及肿大淋巴结。乳腺彩色多普勒超声（双侧）：左侧腋窝副乳内低回声结节，BI-RADS 分类：4a 类（见图1）。双侧乳腺钼靶摄影：①左侧副乳。②双侧乳腺致密型：双乳多发钙化灶，BI-RADS 分类：1 类，建议超声检查。③双乳血管壁钙化（见图2）。乳腺MR增强检查：①左乳中央区及外上象限腺体增厚，左侧胸壁腋窝区皮下软组织肿胀并多发渗出：考虑感染性病变。②左侧腋窝多发小淋巴结（见图3）。左腋窝淋巴结穿刺细胞学检查（20-02979）：左腋下淋巴结转移癌。于2020 年11月20日局麻下行左侧胸壁结节切除活检术，病理结果：（左胸壁皮肤结节）符合浸润性导管癌（见图4）。免疫组化结果：雌激素受体（ER）（-），孕激素受体PRauto（-），人表面生长因子受体2（HER-2）（-），人表皮Ki-67（约70%+）（见图5）。病人查体双侧乳腺未及肿物，左侧腋下可扪及成团聚集肿块，约10 cm × 8 cm，质硬，活动度差，触痛。且影像学检查提示左侧副乳。病人及其近亲属对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

图1 乳腺彩色多普勒超声检查图2 左乳钼靶检查（左侧副乳）图3 乳腺MR检查图4 副乳腺癌切除标本浸润性导管癌（HE染色×100）图5 副乳腺癌切除标本免疫组化结果（免疫组化法×100）：5A为ER（－）；5B为PR（－）；5C为HER-2（－）；5D为Ki67（约70%+）

2 结果

根据病人病史、查体、相关辅查及病理结果，符合左侧腋窝副乳腺癌诊断，临床分期cT4N3M0 ⅢC期，分子分型为三阴性；局部分期较晚，乳腺癌为全身性疾病，以综合个体化治疗为主，现将全身治疗作为治疗的第一步，病人有新辅助化疗指针，根据病人分子分型采用的化疗方案为蒽环类序贯紫杉醇类药物化疗即AC-T 方案，排除化疗禁忌证后行AC 方案新辅助化疗4 周期后根据临床表现、查体及影像学检查评估新辅助化疗疗效为部分缓解（PR），说明该化疗方案有效，继续该化疗方案完善新辅助化疗，共行6 周期AC 方案和4 周期T 方案。新辅助化疗完成后完善术前检查，排除手术禁忌后于2021年6 月3 日行左腋下副乳腺癌根治性切除术+左侧胸壁表浅肿物活检术+筋膜组织瓣成形术+任意皮瓣成形术，术后病理示：（左腋下副乳癌根治标本）乳腺内未见残余癌，血管壁变性伴钙化及纤维组织增生，标本上侧、下侧、内侧、外侧切缘、基底、皮肤及乳头皮肤均未见癌组织累及。化疗后病理疗效评估G5级（miller-payme 系统），腋窝未找见淋巴结。（胸壁病灶）皮肤组织，真皮内见导管上皮增生，需做免疫组化协助诊断。病理补充诊断：（胸壁病灶）乳腺浸润性导管癌（3+2+2=7分，Ⅱ级），免疫组化结果：ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki67（60%+）。病人经手术术后病理证实左乳腺内未见癌，左腋下淋巴结转移癌及胸壁皮肤转移均来自于左侧腋窝副乳腺癌。左侧腋窝副乳腺癌伴左胸壁皮肤转移诊断明确。病人分子分型为三阴性，术后继续行放疗及卡培他滨强化治疗。

3 讨论

我国近年来乳腺癌发病率逐年升高，已经成为女性恶性肿瘤的首位。副乳腺又称多乳腺症（多乳畸形、异位乳腺、迷走乳腺或额外乳腺），因乳腺始基在胚胎发育时期的退化失败导致副乳腺的发生，可发生在乳线的任何位置，如胸壁、腹部、外阴、腹股沟及大腿外侧等，其中以腋窝部位最常见，且以女性多见［3］。异位乳腺组织有两种形式：多余的和异常的。异位乳腺组织异常，最常见于腋窝。异位乳腺组织由孤立的腺体组织碎片组成，内外没有任何连接，并且比正常乳腺组织更容易发生恶性转化。因为导管腔内出现的停滞会促进恶性肿瘤的发展［1］。副乳腺癌是副乳腺的原发恶性肿瘤，是一种特殊类型的乳腺癌，临床罕见，发病率极低，约占全部乳腺癌的0.3%～0.6%。目前，ABC 临床病例及国内外的报道均较少见，其诊断和治疗上尚存在许多有争议的地方。目前，国内外尚无副乳腺癌的诊疗指南，由于副乳腺癌的生物学特征与乳腺癌无明显差异，其治疗原则与乳腺癌一样遵循手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗原则。由邵志敏等［4］2018年发表的书籍《乳腺肿瘤学》中关于ABC 诊断可以总结为ABC 为发生副乳腺的癌，发生于腋窝的副乳腺癌，通常以腋下肿块为首发症状，多为腋下或腋前无痛性肿块。应注意与乳腺尾叶发生的癌、隐性乳腺癌、淋巴瘤、腋窝部大汗腺癌及其他器官恶性肿瘤的腋窝淋巴结转移等鉴别。鉴别诊断要点如下。（1）与乳腺尾叶发生的癌鉴别：乳腺腋尾部是正常乳腺向腋窝的延伸，检查可见腋窝部乳腺组织与正常乳腺的外上象限相延续。而副乳腺则独立存在，与正常乳腺无延续。临床手术中注意观察肿瘤组织是否与乳腺尾叶相连，并通过病理连续取材观察证实，以排除乳腺尾叶原发。肿块组织学检查为癌时，癌旁乳腺组织中见到大导管可排除乳腺尾叶部癌，因为乳腺尾叶部不具有此成分。本例病人影像学检查证实为左侧副乳。手术病理检查证实为左侧副乳癌。（2）与隐性乳腺癌鉴别：隐性乳腺癌一般是指从腋窝淋巴结转移或其他部位远处转移的乳腺癌［5］，临床体检乳腺未能触及肿块和影像学检查（包括乳腺X 线摄片、超声检查等）不能确定，本例病人左侧腋下可扪及成团聚集肿块。（3）与淋巴瘤、淋巴结内转移癌鉴别：癌组织周围见到正常乳腺组织、导管内癌或者小叶癌成分可与淋巴瘤、淋巴结内转移癌鉴别诊断。（4）与腋窝部大汗腺癌鉴别：大汗腺癌是一种临床上较为罕见的特殊类型乳腺癌［6］。病理上多表现为胞核大、有大核仁、胞质有丰富的嗜酸性颗粒，核染色不规则。完善病理可鉴别诊断。因此，ABC 的诊治首先需病理活检明确诊断为乳腺癌且来源于副乳腺，免疫组化明确分子分型以制定个体化治疗方案。采用第8版国际抗癌联盟-美国癌症联合委员会分期标准［7］。将ER、PR 阳性定义为免疫组化（immunohisto-chemistry，IHC）测量中≥1%细胞染色为阳性；将ER、PR阴性定义为有阳性内对照的情况下，＜1%的肿瘤细胞核染色。将HER2 的IHC 检测为-或+为阴性，将HER2 的IHC 检测++不确定的病人进行荧光原位杂交检测，HER2 基因无扩增为阴性，HER2 基因扩增为阳性。将HER2 的IHC 检测+++定义为阳性。ER、PR、HER2 表达均阴性为三阴乳腺癌，否则为非三阴乳腺癌。

因ABC 更靠近腋窝，腋窝血管及局部淋巴引流更加丰富，理论上腋窝肿瘤更容易发生早期转移和扩散，国内文献报道ABC 腋窝淋巴结转移发生率为56.5%～76.3%，且因其部位特殊，病人容易忽视，疾病发展到晚期才开始就诊，因此与乳腺癌病人相比，生存预后差［8-9］。目前ABC 采用以手术治疗为主的综合治疗，术前明确诊断，肿瘤较大病人行新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）待肿块明显减小后再进行手术，有望提高临床治疗效果。ABC 术后建议行常规放疗，以降低局部复发风险［10-11］。本例病人副乳腺组织位于腋窝，术前已行病理活检明确诊断为左侧腋窝副乳腺癌（浸润性导管癌cT4N3M0 ⅢC 期三阴性）。病人免疫组化结果ER、PR、HER2 表达均阴性，为三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）。TNBC 约占全部乳腺癌的15%。由于缺乏有效的内分泌及靶向药物治疗手段，与其他类型乳腺癌相比，TNBC 预后差，侵袭性强。手术和化疗是TNBC 的主要治疗手段。化疗以蒽环紫杉类药物为基础的化疗仍是TNBC 的标准治疗方法［11］。近年来卡培他滨在TNBC 的化疗中逐渐被广泛应用，大多数病人能从中获益［12］。根据病人术前临床表现、查体、影像学检查以及活检病理结果，病人左腋窝副乳腺癌伴腋窝淋巴结转移且侵犯胸壁皮肤及胸大肌诊断明确。病人肿块较大，为局部进展期乳腺癌病人，因此，首先行NAC 缩小肿瘤的体积，降低肿瘤的分期，使不能通过手术切除的病灶缩小为可以通过手术切除，同时在治疗期间评估化疗反应及长期预后［13-14］。本例病人行AC化疗方案4 周期后进行了NAC 疗效评估，根据世界卫生组织肿瘤疗效评价标准，分析NAC 疗效［13］。进展（PD）：肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积（DV）增大＞25%；稳定（SD）：DV 缩小＜50%或增大≤25%；部分缓解（PR）：DV 缩小≥50%并持续≥1 个月、无其他系统病变加重；完全缓解（CR）：肿瘤完全消失且无新病灶出现、持续≥1 个月；疗效显著为CR、PR；PD、SD 则为无效。本例病人根据临床查体、乳腺彩色多普勒超声、乳腺钼靶、乳腺MRI 等影像学检查［15-16］评估NAC 后疗效为PR，提示NAC 疗效显著。所以选择综合治疗方案为新辅助化疗AC（6周期）-T（4 周期）方案+左腋下副乳腺癌根治性切除术（副乳+左侧乳腺+腋窝淋巴结清扫）+术后放疗及卡培他滨强化治疗。

综上所述，副乳腺癌发病率低，位置特殊，往往发现时，分期较晚，预后较差，且腋窝副乳腺癌发生腋窝淋巴结转移可能较早。因此，在临床工作中，发现腋窝包块时应与副乳腺癌鉴别，争取早发现、早治疗，改善预后。

（本文图1～5见插图6-9）