推拿联合盆底生物反馈治疗产后骶髂关节错位*

钟灼琴，郑晓琴，张坤木，3△

（1.福建省立医院，福建福州 350001；2.福建中医药大学，福建 福州 350122；3.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

骨盆的稳定性由骶髂关节周围的肌肉组织及韧带结构共同维持，受体内激素的改变及腹内胎儿的生长，骶髂关节错位在孕妇中更为常见[1]，严重影响了产后女性的生活质量。推拿联合整复手法是治疗本病的常用方法，其优点是可迅速矫正骶髂关节错位，缓解临床症状，除此以外还有小针刀、药物、理疗、痛点封闭注射等[2]。但是手法治疗常集中于调整关节错位、缓解疼痛，未能兼顾到加强骨盆稳定性，故又存在治疗后易复发、复位不充分等问题。治疗产后骶髂关节错位，除纠正关节错位，还应重视对周围肌肉的训练，增强骨盆稳定性，故本研究将观察推拿联合盆底生物反馈治疗产后骶髂关节错位的临床疗效，以期为临床治疗本病提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月～2021 年12 月福建省第二人民医院推拿科及产科诊断为产后骶髂关节错位的足月顺产患者60 例，随机数字表法分为治疗组和对照组各30 例。两组患者年龄、病程、体质量指数、第二产程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组一般资料比较（± s，n=30）[Median(Q1,Q3)]

表1 两组一般资料比较（± s，n=30）[Median(Q1,Q3)]

注：组间比较，P＞0.05

组别治疗组对照组年龄30.90±2.96 31.97±2.85病程（月）3.75±1.16 3.73±1.05 BMI 22.58±1.80 22.63±2.19第二产程（min）32.43±4.97 32.70±4.82产次2（1,2）2（1,2）分娩（周）40（39,41）40（39,40）

1.2 诊断标准 参照中华中医药学会2020 年颁布的《中医整脊科临床诊疗指南》[3]中有关骶髂关节错缝症的诊断标准，采取症状、体征及影像检查相结合的原则。①骶髂关节前错位：患侧髂后上棘下缘位置较健侧偏上，髂后上棘处有凹陷感，X 线摄片示髂骨稍向下错位，患侧耻骨联合略向下移动。②骶髂关节后错位：患侧髂后上棘下缘位置较健侧偏下，髂后上棘处有饱满感，X 线摄片示髂骨稍向上错位，患侧耻骨联合略向上移动。

1.3 纳入标准①符合诊断标准；②年龄21～45 岁；③产后2～6个月；④志愿签署临床研究知情同意书。

1.4 排除标准①合并有盆腔脏器脱垂、尿失禁及肛门失禁者；②既往有骨盆创伤史或手术史；③剖宫产；④阴道出血或炎症。

1.5 方法

1.5.1 对照组 予常规推拿手法治疗，参考普通高等教育“十二五”国家级规划教材，宋柏林、于天源主编的第三版《推拿治疗学》教科书[4]中相关操作。患者取适宜体位，术者以常规手法松解患侧骶髂关节周围的肌肉及软组织，然后进行手法整复：前错位者予屈髋屈膝按压法：患者仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝，另一侧下肢自然伸直，术者立于其侧，以一手按压伸直侧下肢的膝部以固定，另一手扶按屈曲侧的膝部，前胸部贴近其小腿部以助力，将屈曲下肢向前下方施压，用顿力向对侧季肋部压膝关节，有时可闻及“喀喀”声。后错位者予后伸扳法：以左侧为例，患者俯卧于床沿，医者立于患者左侧，右手托患肢膝上部，左掌根压左骶髂关节，先缓缓旋转患肢5～7次，然后医者上提大腿过伸患肢，左手同时用力下压骶髂关节，两手成相反方向扳按，此时可闻及关节复位响声或手下有关节复位感。隔日1次，共治疗10次。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上予以盆底生物反馈治疗[5]，包括电刺激和Kegel模板慢肌训练，采用加拿大生产型号为SA9800 的盆底治疗仪。①电刺激：患者排空膀胱，仰卧位，电极片贴在一侧下腹部和两侧髂前上棘，将电极插入阴道内，电极圆环置于阴道口。刺激电流强度由0mA 开始，以不同频率以及安全的脉宽，每次0.5mA 单位逐渐增加至产妇自觉盆底肌有麻胀感但不能让患者有疼痛感，持续15min。②Kegel 模板训练模式：根据患者适合的肌电位选择慢肌训练模板进行训练，要求患者放松腹部、臀部及

大腿内侧肌肉，呼气时收缩盆底肌并保持5s后放松，训练15min。盆底生物反馈治疗30min/次，隔日1次，共治疗10次。

1.6 观察指标①采用Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评估两组患者躯体功能障碍[6]。ODI 由10 个问题组成，每个问题6 个选项，最高得分为5 分，总分50 分，得分越高表明功能障碍越严重。②盆底肌肌电位采用盆底表面肌电Glazer 方法测定盆底肌肌电位：Ⅰ型肌肌电位（参考值30～40μV），5 次持续10s 收缩的均值，评估Ⅰ型肌的肌力。③左右骨盆倾斜距离采用DIERS-4D 脊柱云纹系统测量[7]，患者统一穿着所提供的短裤，佩戴发帽，充分暴露上半身，裸足站于跑台上。以马克点标记第7 颈椎棘突及两侧髂后上棘，背对摄像头，据摄像头2m，双脚与肩同宽，双手自然下垂于身体两侧，采集患者骨盆位置数据，共采集三次，取平均值。

1.7 统计方法 计量资料符合正态分布以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t＇检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验；不符合正态分布以中位数（四分位数间距）即MD（P25,P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，自身前后对照比较采用Wilcoxon秩和检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS 19.0软件进行数据处理。

2 结果

2.1 ODI 评分、Ⅰ型肌肌电位 治疗前，两组患者的ODI评分、Ⅰ型肌肌电位差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的ODI 评分较治疗前降低（P＜0.05）、Ⅰ型肌肌电位较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组治疗后的ODI 评分、Ⅰ型肌肌电位均显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后ODI评分、Ⅰ型肌肌电位比较（± s）

表2 两组患者治疗前后ODI评分、Ⅰ型肌肌电位比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别治疗组对照组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后ODI评分35.23±2.88 21.40±1.67①②33.83±3.19 25.30±2.76①Ⅰ型肌肌电位29.38±5.40 31.82±4.91①②29.38±4.60 29.28±4.29①

2.2 左右骨盆倾斜距离 治疗前，两组左右骨盆倾斜距离比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组左右骨盆倾斜距离均缩小（P＜0.05），但两组间比较无明显差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后左右骨盆倾斜距离比较[Median(Q1,Q3)]

3 讨论

当骶髂周边的软组织肌肉不够强大时，耳状关节面在体位不当、搬抬重物或突然弯腰后容易产生细微位移而导致骶髂关节错位[8]，多数患者可出现腰臀部及下腹部疼痛。其中产后骶髂关节紊乱是骶髂关节紊乱的常见类型，患病人群以青壮年妇女最为常见[9]。为了使胎儿在子宫内有足够的空间生长，女性在妊娠时会分泌较多的松弛素，在松弛素的作用下，骨盆周围的韧带发生松弛；此外妊娠期间胎儿逐渐增大向下压迫造成盆底韧带松弛，再加上经阴道分娩时胎儿的加压，盆底肌肉受到牵拉呈高度扩张状态，从而使骨盆的稳定性下降，容易使骶髂关节发生错位[10]。

骶髂关节错位的治疗方法众多，如推拿、关节松动疗法、小针刀、药物及理疗等，推拿可以松解骶髂关节周围紧张的韧带及肌肉，而整复手法可以帮助骶髂关节恢复其正常解剖位置，解除错位从而缓解疼痛，起到疏通经络、活血祛瘀、复位止痛的作用，二者是治疗产后骶髂关节错位的基础方法，治疗后患者症状多能改善，但推拿治疗忽略了针对性肌肉的功能锻炼，虽然即刻效应好，但远期疗效不佳，经手法调整后仍容易复发[11]。正如《灵枢·经脉》言“骨为干，筋为刚”，骶髂关节生物力学稳定性主要依赖于骨盆骨骼、肌肉、筋膜及韧带的共同作用维系。韧带群作用于骶骨、髂骨及耻骨联合，像网格状般包绕骨盆带，是稳定骶髂关节的静力性稳定组织[12]。骶髂关节周围的肌肉组织及筋膜结构则充当动力性稳定组织，在维持关节稳定性中同样发挥着重要作用，两者相辅相成，共同构成骶髂关节的生物力学稳定系统[13]。无论是静力状态或非静力状态，为了维持骶髂关节的稳定性，骶髂关节周围的肌肉都时刻保持动态模式以保证拮抗肌的张力平衡[14]。因此治疗骶髂关节错位不仅要纠正错位，还应增强骨盆周围软组织的稳定性。

有研究显示[15]，盆底肌是稳定骨盆的重要肌肉结构，能够对抗髋骨的横向运动，联合腹横肌收缩，可以减少20%的骶髂关节垂直剪切力，并使骶髂关节之间的压缩力增加了400%，从而稳定了骶骨在两髋骨间的位置。而盆底肌I 型慢肌纤维主要负责支撑盆底器官的位置和维持骨盆的姿势，故本研究的盆底肌生物反馈治疗主要针对慢肌纤维进行训练，通过对阴道周边组织进行生物电刺激，能有效促进肌肉被动收缩、舒张，改善盆底神经兴奋性，提高盆底肌的本体感觉[16]，而Kegel 慢肌训练能够增强I 型肌纤维肌力，以恢复盆底肌功能。本研究发现两组治疗均能纠正骨盆位置，但治疗组在改善躯体功能、盆底肌功能方面优于对照组。

综上，女性在分娩后盆底解剖结构与功能发生较大变化，通过手法联合盆底肌生物反馈治疗能够纠正关节错位，帮助恢复盆底功能。本研究仅观察了盆底肌I 型肌纤维改变，且指标较片面，未来研究中可进一步探讨其他周围肌肉组织的相关性，增加客观指标，为治疗产后骶髂关节错位提供更多新思路。