舌系带过短儿童尖前音/s/构音评估及矫治个案分析*

高雍象，王佳汝，谭增迪，余 英，梁彩凤，竺海璐

（1.宁波市康复医院，浙江 宁波 315100；2.杭州市富阳区灵桥镇社区卫生服务中心，浙江 杭州 311400）

舌系带过短是最常见的先天性发育畸形之一，在解剖学上的特征为舌系带异常短、厚、紧，并限制了舌头的运动，异常紧绷的舌系带常常使舌头被束缚在口腔底部，从而限制了母乳喂养、吞咽和发音等功能[1]。尽管母乳喂养问题被认为是新生儿舌系带过短最常见的治疗指征，但由于发音障碍而进行舌系带矫正术的儿童占大量比例[2]。舌是人体重要的发音器官，人们普遍认为舌系带过短会通过限制舌部运动来影响发音，但舌系带过短和构音障碍之间的相关性仍然存在争议。面对构音障碍并伴有舌系带过短的儿童，采取舌系带矫正术，构音训练还是舌系带矫正术联合构音训练，不同学者间也存在较大的争议[3～5]。本篇个案报告，对一名舌系带过短并伴有构音障碍的儿童进行长期构音训练及监控，探究构音训练对该类儿童构音功能提升的有效性。目前，主流的构音评估通过评估者人为判断，具有较大的主观性。在此个案中，我们采用Praat 软件对舌尖前音/s/进行声学分析，通过频谱重心来监控患者/s/音变化，并为构音矫治提供指导。

1 临床资料

1.1 患者资料 患儿，男，2015 年12 月出生，家长主诉发音不清于2020 年9 月初进行咨询。经初步检查，患者下颌、唇无形态异常，舌系带过短，舌前伸舌尖处有明显“W”，舌尖及舌体上抬不佳，见图1（a、b），发音器官灵活性较差，听力正常。通过黄昭鸣、韩知娟《构音语音能力评估词表》[6]进行构音能力评估，发现在辅音中该儿童只习得双唇音/b/、/m/，舌尖中音/d/，鼻音/n/，舌根音/h/。该儿童从9 月初进行构音训练，每周进行2-3 次训练，一次训练45min。经过训练，该儿童2020 年9 月至12 月中旬依次掌握送气唇音/p/，送气舌尖中音/t/,舌根音/g/、/k/，舌面音/j/、/q/、/x/，于2020 年12 月进行舌尖前音/z/、/c/、/s/的矫正训练。通过针对性训练及强化舌尖上抬能力训练，该儿童可顺利发出上述舌尖前音/z/、/c/、/s/和不同韵母组合的音节，但听感上比较含糊、粗糙。当时未对此情况进行干预，直接进入舌尖后音/zh/、/ch/、/sh/、/r/的学习。在习得/zh/、/ch/、/sh/、/r/后重新返回对舌尖前音/z/、/c/、/s/听感含糊、粗糙的矫正。经过近3个月针对舌尖上抬训练，在声学参数及主观听感上均无显著变化，遂建议家长尝试舌系带矫正术，于2021 年7月进行舌系带矫正术。在术后一星期后，每周1-2 次继续进行训练，最终于2020 年9 月完成训练。患儿构音训练进程见图1。

图1 患儿构音训练进程

1.2 评估方式

1.2.1 /s/单音节准确率评估 评估内容为舌尖前音/s/与不同可搭配韵母组合，随机排列，参照张艳云、李峰、吕自愿等自拟舌尖音汉字评估表[7]，见表1。评估采用示范领读形式，让被试者每个音发3 次，时间间隔1～3 s。由3人对单音节发音共同进行判断，3人全部判断为正确标注发音通过，记录正确音的次数及与不同韵母组合的错误形式。记录该儿童在进行舌尖前音/s/训练后单音节准确率。单音节准确率（%）为正确音的字数除以总数（16）。

表1 舌尖前音/s/与韵母组合的汉字评估表

1.2.2 /s/音声学分析 测试在个训教室中进行，环境噪声控制在35 dB（A）以下，受试者坐位，自然放松，发声时口距麦克风10cm。由于该儿童/su/音主观听感上较含糊、倾向于相应的舌尖后音/shu/，因此在本次实验中采用/su/音为测试材料。录取受试儿童/su/音，采样频率为44100Hz，采集两遍，然后形成语音16 bitwav 文件保存在电脑，使用Praat6.1.29 软件进行具体的声学分析。选取/s/音中较为稳定的时间点，通过“Query”中的“Get center of gravity”选项，由软件提取/s/音频谱重心。实验所采用外置声卡百灵达UMC22，采用电容麦克风百灵达BX2020。

1.3 干预方法

1.3.1 舌部运动训练 重点进行舌尖上抬。第一阶段，患儿舌尖无法主动翘起，将压舌板置于舌尖下缓慢向上推，进行舌尖被动上抬训练。并且通过压舌板对患儿舌尖进行按压拍打。第二阶段，患儿舌尖可主动抬起，但幅度较小，在舌尖自主上抬至极限位置时，将压舌板置于舌尖下进一步向上推，进行舌尖主被动上抬训练。第三阶段，提高舌尖上抬力度。压舌尖法：用压舌板用力向下压舌尖，同时舌尖用力向上推压舌板。刮舌法：舌尖放在上牙齿牙龈上，顺着硬腭由前向后缓慢地滑动，再从后面慢慢滑动到前面。顶舌法：舌尖用力顶上前牙，尽量使整个舌体处于伸直的状态，保持10s 后再恢复到原来的位置；然舌尖用力顶下前牙，仍保持舌体伸直状态，坚持10s 后再复位，交替反复练习[7]。

1.3.2 /s/构音训练 治疗师向患儿示范/s/音的发音部位及发音方式，/s/为舌尖前音发音时，舌尖要放在下齿或上齿背。同时/s/也属于擦音，在发/s/音时舌尖要和齿背形成缝隙，气流从缝隙中流出。/s/音位习得训练，通过大量的训练材料巩固发音，帮助患者正确发出声韵母组合词。训练材料从单音节开始，根据患儿的情况逐渐增加难度转为双音节、三音节，同时可以改变目标音在音节中的位置。音位对比训练，对于混淆的最小音位进行区分练习，治疗师按照交替发音，让患儿进行跟读，通过对比，掌握二者的不同点，帮助患儿巩固和强化音位。音位强化训练，通过模拟各种日常情景，进行声韵组合强化训练，加强患者对该音位的灵活应用。

1.4 数据记录 通过excel 表格分别记录进行舌尖前音训练中的11 次/s/单音节准确率。同时记录进行舌系带矫正术前的16 次/su/音频谱重心及术后的9 次/su/音频谱重心，进行前后比较。

2 结果

2.1 构音训练后舌尖音/s/单音节准确率变化 经过训练，该儿童舌尖前音/s/单音节构音正确率逐步提升，至第10 次训练该儿童单音节构音准确率已达100%，见图3。

图3/s/单音节准确率（%）

2.2 舌系带矫正术前后/su/音频谱重心变化 在行舌系带矫正术后，该儿童/su/音频谱重心有了大幅度的提升，第16 次声学测试中/su/音频谱重心为7684.92Hz，而行矫正术后第一次（17次）声学测试中/su/音频谱重心提升至8234.51Hz，并且通过持续的训练，术后/su/音频谱重心仍有小幅提升，见图4。在窄带语谱图中可见，该儿童行舌系带矫正术前/su/的频谱重心介于舌系带矫正术后/su/和/shu/之间，且行舌系带矫正术前/su/分散程度较大，见图5。

图4/su/音频谱重心（Hz）

图5 患儿行舌系带矫正术前后/su/音及/shu/音窄带语谱图

3 分析与讨论

有学者认为由于舌系带过短，舌部运动受到了限制尤其是舌尖，因此舌系带过短伴构音障碍儿童舌尖音问题较为严重[8-9]。在本次研究中，通过针对性的构音训练，该儿童舌尖前音/s/的单音节准确率逐步提高，至第10 次构音训练单音节准确率已达到100%，并且在习得/s/音后，同为舌尖前音的/c/、/z/单音节发音在短时间内有了较大的进步。这提示，在未进行舌系带矫正术的情况下，构音训练对该儿童舌尖前音发音有着显著效果。虽然该儿童可发出/s/音，但在听感上较为含糊、粗糙，偏向于/sh/音，特别是与以/u/为介母的韵母组合时尤为明显。但又不同于辅音歪曲，评估者及家长可明确分辨出该儿童所发的音为/s/音。究其原因可能是由于舌系带限制舌部运动，发/s/音时舌尖受到舌系带的牵拉难以上抬，需舌背去代偿发音；舌尖在上抬时，由于受到舌系带的牵拉，舌尖形态较为扁平，舌尖和齿背形成缝隙较大，发音时气流摩擦程度偏弱[16]。遂继续对该儿童进行舌尖上抬训练。此时主观听觉已难以判断发音的变化，于是在训练中使用Praat软件对该儿童/su/音进行声学分析，记录/su/音频谱重心对训练效果进行实时监控。

经过16 次3 个月的训练，该儿童/s/音频谱重心有轻微的上升，但在主观听感上并无明显变化。在与家长沟通后，尝试进行舌系带矫正术来改善发音。在行舌系带矫正术后的第一周，该儿童舌前伸时舌尖的“W”消失，见图2（c），/su/音频谱重心有了较大提升，主观听感上变化显著。发音器官摩擦缝隙越小，发擦音时气流越集中，摩擦程度增强，频谱重心较高[16]。行舌系带矫正术前/su/频谱重心较低，介于/shu/和行舌系带矫正术后/su/之间，这表明该儿童在发/s/音时发音部位缝隙较大，气流不集中；而行舌系带矫正术后，/su/频谱重心上升明显，这提示在行舌系带矫正术后发音部位缝隙变小，气流较集中，同时通过术后持续的构音训练，/su/频谱重心又有小幅提升。

图2 患儿舌尖形态

舌系带过短儿童舌体、舌尖的前伸及上抬幅度受舌体、舌尖的运动能力及舌系带束缚程度共同影响。舌系带过短限制了舌的运动，舌长期得不到充分活动，整体运动能力偏弱[15]。在发舌尖音时需要舌尖微翘与上齿背接触，训练前该儿童舌运动能力不足，舌体、舌尖的前伸及上抬幅度较小。经过长期的构音、口部运动训练后，舌运动能力有了显著提升，达到发/s/音的条件。并且通过/s/音的针对性训练，该儿童可顺利发出/s/音。但舌体、舌尖的前伸及上抬达到一定程度时，舌系带开始限制舌尖进一步上抬，此时舌尖形态较为扁平且上抬幅度受限，造成发音部位缝隙较大，发/s/音时气流不集中，导致该儿童/s/音听感上较为含糊、粗糙，偏向/sh/音。由于舌系带的物理牵制，舌尖形态及上抬幅度难以单纯通过舌尖运动训练得到改善，致使经过近3个月的舌尖上抬训练，该儿童/s/音听感仍无显著变化。在经过舌系带矫正术后，由于舌系带的物理牵制因素消除，该儿童上抬舌尖时，舌尖形态及上抬幅度有了显著改善，发音部位缝隙缩小，发/s/音时气流集中，/s/音听感清晰度有所提升，且频谱重心也有明显提升。

在行舌系带矫正术的儿童中，主诉发音不清占大量比例，但临床上在舌系带过短与构音障碍相关性的研究中，不同学者间分歧较大[10-14]。有学者在研究中发现：行舌系带矫正术组、未干预舌系带过短组与正常组之间的舌运动能力及发音无显着差异[14]。王璇、毛渤淳等学者通过对舌系带正常与舌系带过短构音障碍患者进行语音评估，发现两者在构音错误分布上无显著差异[10,11]。目前，尚不能确定行舌系带矫正术对舌系带过短伴构音障碍儿童的必要性，需要进一步的研究。

本研究为个案报道，样本单一，由于个体间所存在差异，实验结果可能难以推广到其他个体身上，但对此类儿童舌尖前音的矫正也提供了训练经验，在不能确定行舌系带矫正术对舌系带过短伴构音障碍儿童有必要性的前提下，舌系带过短伴构音障碍儿童可在构音评估后先进行针对性构音训练，在训练中遇到瓶颈时再与口腔科医生进行交流，考虑行舌系带矫正术改善发音。并且在舌系带矫正术后，仍需配合构音训练，以更好地改善构音功能。同时，采用Praat软件对舌尖音声学分析，可更形象、精确地监控患者的发音变化，并为构音矫治提供指导。