中文版癌症患者功能评估-认知功能量表在胃肠肿瘤患者中的信效度检验和最佳界值研究

徐培镕,张焱,孙倩男,王勇,王道荣

(1.扬州大学护理学院 公共卫生学院,江苏 扬州 225009;2.扬州大学临床医学院 普外科,江苏 扬州 225003)

癌症相关认知障碍(cancer-related cognitive impairment,CRCI)是指癌症患者(除中枢神经系统疾病外)在患癌期间发生的认知功能损伤,常表现为记忆力、注意力、执行功能等的受损,其早期改变较为隐匿,不易被察觉[1-2],严重影响患者的预后和生活质量。其中胃肠肿瘤患者因其独特的患病后肠道反应,加剧认知障碍的发展,会造成更为严重的临床结局,如严重营养不良[3]、谵妄[4]等。由于评价工具和癌症种类人群的选择不同,CRCI的发生率差异性较大。目前国内外对于总体认知功能的评估和定量分级常使用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[5],该量表在痴呆患者和轻度认知障碍人群中信效度良好,但未有研究证明其在胃肠肿瘤人群内具有特异性。而癌症患者功能评估-认知功能量表(functional assessment of cancer therapy-cognitive function,FACT-Cog)通过对癌症患者进行质性访谈而制订的专门评估癌症患者认知功能的自评量表,但其中文版尚未在胃肠肿瘤人群中验证,且缺乏界值标准。因此,本文旨在采用中文版FACT-Cog量表对胃肠肿瘤患者进行认知功能评估并对其进行信效度检验和最佳界值研究,从而为中国胃肠肿瘤患者CRCI的评估提供参考工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取随机抽样法,选取2020年4-12月在江苏省某三甲医院胃肠外科就诊的胃肠肿瘤患者311例为研究对象。纳入标准：术前病理确诊为胃肠肿瘤者;年龄≥18岁;患者知情同意,并签署知情同意书。排除标准：眼部或耳部疾病导致听力或视力急剧下降而无辅助工具的患者;身体残疾无法进行神经功能测试者;合并有危及生命的急、慢性疾病患者;服用过改善认知功能相关药物或精神系统疾病药物的患者。本研究获得江苏省扬州大学护理学院伦理委员会审核批准(YZUHL2020080),所有患者知情同意,并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料问卷：研究者自行编制,内容包括年龄、性别、居住地、职业、受教育程度、嗜好、合并症情况等。(2)FACT-Cog：该量表是Lai等[8]依据临床专家意见联合癌症患者自我报告的认知问题编制设计的问卷,现用于评估癌症患者认知功能状况,包括4个维度：知觉的认知功能障碍(CogPCI),20个条目;其他人的评价语(CogOth),4个条目;知觉的认知能力(CogPCA),9个条目;对生活质量的影响(CogQOL),4个条目。共37个条目,均采取Likert 5级评分(0=“从来没有”,4=“一天几次”),评估在过去1周每种状况发生的频率。CogPCA维度为正向计分,其余均为反向计分,因此量表总分得分越高,代表认知功能越好。该量表原版为英文版,已有诸多研究[9-11]表明其在其他人群中具有良好的信效度。本研究通过与FACIT机构联系,获得中文版FACT-Cog的使用授权。(3)MoCA：MoCA是由Nasreddine等[5]编制的针对轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)的比较敏感的神经心理学评估量表。该量表在视空间、执行、定向、命名、注意力、语言、抽象及延迟回忆等7个认知域进行测试。其总分为30分,研究[12-14]证明以26分作为截断值时,特异度和敏感度较好。

1.2.2 调查方法 由研究人员当场发放和回收调查问卷,调查对象及家属知情同意。调查对象自行填写问卷,填写问卷有困难者可由研究人员或家属协助完成。本研究共发放322份问卷,剔除问卷填写不完整、资料缺失问卷11份,获得有效问卷311份,有效回收率为96.58%。

2 结果

2.1 一般资料 311例研究对象年龄为(62.91±10.09)岁;其中,男性202例,女性109例;文盲50例,初中及以下188例,高中及以上73例;城市居住者225例,农村居住者86例;肿瘤术后病理(pathological tumornode-metastasis,pTNM)分期中,Ⅰ期57例,Ⅱ期106例,Ⅲ期145例,Ⅳ期3例。

2.2 项目分析 采用临界比值法将 27% 作为分割线, FACT-Cog总分前 27% 为高分组、后 27% 为低分组,两组各条目得分比较,结果显示差异均具有统计学意义 (P<0.01),见表 1。

2.3 信度分析 量表Cronbach’s α系数为0.969,4个维度的 Cronbach’s α系数分别为0.876、0.851、 0.946 和0.838。第1次发放量表2周后,从调查对象中随机选取30名未行干预治疗的患者再次调查,以测量量表的稳定性,量表的重测信度为0.975。

表1 中文版FACT-Cog各条目项目分析和因子载荷量

2.4 效度分析

2.4.1 结构效度 (1)探索性因子分析：结果显示,KMO值为0.918,Bartlett’s球形检验值为4532.209,差异有统计学意义(P<0.001),适合进行因子分析。采用主成分分析法,经最大方差法正交旋转后该量表提取到4个特征根>1的公因子,累积方差贡献率76.515%。第 1 个因子包括23个条目,命名为“认知功能”;第2个因子包括9个条目,命名为“认知能力”;第3个因子包括2个条目,命名为“评价”; 第4个因子包括2个条目,命名为“生活质量”。该量表所有条目在所属维度上的条目载荷为0.561～0.872,均>0.40,无双载荷现象。因此,通过因子分析无条目需要删除。(2)验证性因子分析：结果显示,模型的拟合度符合相关学者提出的标准[15],量表具有较好的结构效度,详见表2。(3)收敛效度和区分效度：基于路径系数计算组合信度(composite reliability,CR)和平均方差萃取量(average variance extract,AVE),结果表明量表4个维度的AVE均>0.36,CR均>0.7,且各因素之间的相关系数均小于或近似小于对应因素的AVE值的平方根。(4)校标关联效度：本研究以MoCA作为中文版FACT-Cog的同时效标。结果显示,两量表呈正相关(r=0.291,P<0.001)。

表2 整体拟合系数表

2.5 FACT-Cog的ROC曲线分析 以中文版FACT-Cog的总分为分析变量,以MoCA得分作为判断是否发生认知障碍的标准,实际认知情况(出现认知障碍=1,未出现认知障碍=0)为效标,进行ROC曲线分析,以曲线上的各切点为阈值,计算相应的敏感度、特异度和约登指数。结果显示,FACT-Cog的AUC为0.942(P<0.01),95%CI(0.916～0.969),略大于MoCA,见图 1;根据约登指数最大原则,约登指数最大时对应的FACT-Cog得分为认知障碍的最佳临界值[16],约登指数=敏感度+特异度-1,本研究量表的最佳临界值为75.5,此时敏感度为84.6%、特异度为90.7%、最大约登指数为0.753。由于本研究量表得分采用整数计数,当界值选取75分和76分时,其AUC为0.967和0.942,因此将其最佳界值定为75分。当临界值为75时,出现认知障碍的发生率为18.33%。

3 讨论

3.1 中文版FACT-Cog的信度评价 通过对311例问卷进行信度分析,得出量表的Cronbach’s α系数为0.876,各维度Cronbach’s α系数均>0.8,量表的重测信度为0.975>0.7,说明量表的内部一致性及重测信度较高,中文版FACT-Cog用于评价胃肠肿瘤患者认知功能具有较好的稳定性和信度。

3.2 中文版FACT-Cog的效度评价 验证性因子分析的结果显示,该模型的整体拟合效果良好,中文版FACT-Cog具有良好的结构效度。4个因子的CR值和AVE值均符合相应的统计学标准,说明量表具有较好的收敛效度。各因子AVE值的平方根均大于对应因子之间的相关系数,表明该量表具有良好的区分效度,其中知觉的认知能力和其他人评语两个维度的AVE值的平方根十分近似,这可能与包含条目中相似度较高有关。采用MoCA作为效标,结果显示两量表的得分存在显著正相关,说明其具有较好的效标关联效度。

图1 中文版FACT-Cog的ROC曲线

3.3 中文版FACT-Cog的最佳临界值分析 采用ROC曲线下面积AUC值评价研究工具的准确度,当AUC值为 0.5～0.7、0.7～0.9和>0.9时,分别代表该工具具有较差、良好和极佳的准确度,本研究中,AUC为0.942>0.9,处于较高水平,说明中文版FACT-Cog可以较好地预测胃肠肿瘤患者的认知情况。根据约登指数最大原则,本研究中中文版FACT-Cog最佳界值为75.5 分,此时敏感度为84.6%,特异度为90.7%,最大约登指数为0.753。由于本研究量表得分采用整数计数,计算75分和76分整分值对应的AUC后,将其最佳界值定为75分,此时AUC=0.967。这提示医护人员,在采用FACT-Cog对胃肠肿瘤患者进行认知功能评估的时候,若评分75分,应重视评估结果,及时通过干预等提高患者的认知能力,降低认知障碍的发生率。

3.4 胃肠肿瘤患者认知障碍发生情况 本研究发现,当FACT-Cog界值为75分时,18.33%的胃肠肿瘤患者存在认知障碍。今后临床医护人员应该更加关注患者的认知功能,使用FACT-Cog对其进行评估并根据结果制订相应的干预措施,从而降低癌症相关认知障碍的发生率,促进患者康复。

4 小结

中文版FACT-Cog共4个维度,37个条目,具有良好的信度和效度,可作为临床上有效测评胃肠肿瘤患者认知功能的工具,为临床医护人员制定个性化的干预方案提供参考依据。