反刍性沉思在ICU转出患者依恋类型与创伤后成长间的中介效应研究

贾登帅,陈兰,陆雪梅,尹佳宁

(1.上海交通大学 护理学院,上海 200025;2.上海市第一人民医院 护理部,上海 200080)

重症监护室(intensive care unit,ICU) 中的治疗经历对患者来说是一种创伤事件[1]。研究[2]显示,在患者转出ICU后焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等心理问题的发生率会明显上升。但在诱发心理问题的同时,创伤事件也会促使个体发生积极改变出现创伤后成长(posttraumatic growth,PTG)[3],这种积极的改变有利于维持患者心理健康,改善预后[4]。根据Tedeschi等[3]的理论模型,PTG是对创伤事件认知加工后的结果,认知加工的过程被定义为反刍性沉思。研究[5]证明了反刍性沉思对PTG 显著的预测作用。此外,在面对创伤事件时,个体依恋系统会自动激活,影响与创伤事件相关评估,因此与PTG形成的认知过程有关[6]。依恋是指个体与亲密伙伴之间形成的一种持久的情感特质,包括依恋回避、依恋焦虑两个方面[7]。前者表现为害怕亲密关系,习惯与他人保持情感距离;后者表现为担心被拒绝或抛弃,强烈需要他人的关注。目前,已有研究[8]探讨了依恋与PTG的关系及路径,但两者间具体的认知过程还尚不清楚。本研究的目的即为探讨依恋类型与ICU转出患者PTG间的认知过程(反刍性沉思),为PTG的促进措施提供新的理论指导。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2021年9月至2022年9月,便利抽取上海某三甲医院从ICU转出的患者为研究对象。纳入标准：年龄>18岁;入住ICU>48 h;经治疗成功转出ICU>7 d;神志清楚,沟通无障碍,能够独立或者在研究者的帮助下完成问卷;知情同意,自愿参与本研究。排除标准：合并肿瘤、脏器功能不全等严重疾病者;患有精神(心理)疾病者;近半年来有其他重大创伤经历者;以往有ICU住院经历者。本研究采用样本量粗略估计法[9],样本量为自变量的5～10倍,考虑10%的无效问卷,最终纳入样本253例。本研究已通过医院伦理委员会审查(2022SQ419)。

1.1 方法

1.2.1 调查工具 (1)社会人口学信息及疾病相关资料调查表：由研究小组自行编制,调查内容包括患者的性别、年龄等,以及ICU住院天数、ICU住院原因、APACHE Ⅱ评分等。(2)创伤后成长评定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)：采用汪际等[10]汉化修订的中文版量表。该量表包括人生感悟、个人力量、新的可能性、与他人关系和自我转变5个维度,共20个条目。条目采用Likert 6级评分法,从“从未”到“最大”分别记为0～5分,总分100分,分值越大说明创伤后成长水平越高。本研究测得Cronbach’s α系数为0.820。(3)简体中文版事件相关反刍性沉思量表(Chinese version of event related rumination inventory,CERRI)：采用董超群等[11]汉化修订的中文版量表。该量表包括侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思2个维度,共20个条目。条目均采用Likert 4级评分法计分,从“没有发生”到“总是发生”依次计0～3分,维度得分越高表明反刍性沉思倾向越严重。本研究测得侵入性反刍与目的性反刍2个维度的Cronbach’s α系数分别为0.916、0.921。(4)亲密关系经历量表简版(experiences in close relationship scale-shot from,ECR-S)：采用赵利利等[12]汉化修订的中文版量表。该量表由依恋焦虑及依恋回避两个维度组成,共11个条目。条目均采用Liker 7级评分法计分,从“完全不同意”到“完全同意”依次计1～7分。维度得分越高表明该依恋类型水平就越高。本研究测得该量表两个维度的Cronbach’s α系数分别为0.80和0.87。

1.2.2 调查方法 调查前解释研究目的、问卷填写方法及注意事项。问卷由研究对象本人自行填写,当场收回,无法自行填写或已出院的患者,由研究者逐一询问(出院患者以电话随访的形式),协助填写。此次共发放问卷270份,剔除存在极端值及缺失值的问卷后共回收有效问卷253份,有效回收率为93.70%。

2 结果

2.1 ICU转出患者一般资料及PTG的单因素分析结果 253例患者年龄27～77岁,平均(63.23±11.52)岁;其中男性135例、女性118例;婚姻状况：有配偶223例(88.10%);文化程度：初中及以下132例(52.17%)、高中及中专91例(36.00%)、大专及以上30例(11.83%);家庭人均月收入：<5000元108例(42.70%)、5000～10 000元121例(47.80%)、>10 000元24例(9.50%); ICU住院天数：2～35(5.81±5.08) d;ICU住院原因：医疗入院(如肺炎、胰腺炎等)97例(38.40%)、紧急手术入院33例(13.00%)、择期手术入院123例(48.60%);机械通气患者102例(40.30%)。单因素分析结果显示,不同年龄、ICU住院原因及住院天数组的患者得分差异有统计学意义(均P<0.05),见表1。

表1 ICU转出患者一般资料比较(N=253)

2.2 ICU转出患者PTG、反刍性沉思、依恋类型的得分情况 PTG总分为(66.28±8.42)分,反刍性沉思总分为(25.89±6.45)分,依恋类型总分为(36.97±9.81)分,各维度得分详见表2。

表2 ICU转出患者PTG、反刍性沉思和依恋类型的得分情况分,n=253)

2.3 ICU转出患者PTG、反刍性沉思、依恋类型的相关性 Pearson相关分析显示ICU转出患者PTG总分与目的性反刍呈正相关(r=0.461P<0.01),与依恋回避、依恋焦虑、侵入性反刍呈负相关(r1=-0.351,r2=-0.367,r3=-0.142,均P<0.05 )。

2.4 反刍性沉思在ICU转出患者依恋回避与PTG中的中介作用 以依恋回避为自变量,PTG为因变量,侵入性反刍与目的性反刍为平行中介变量构建结构方程模型(模型1)。经验证模型拟合指标均符合标准值。模型(图1)及对侵入性反刍中介作用的sobel 检验(z=-1.20,均P>0.05)结果显示,目的性反刍在依恋回避与PTG间起部分中介效应,侵入性反刍的中介效应不显著,中介检验结果见表3。

图1 ICU转出患者依恋回避对PTG影响机制的结构方程模型图

表3 ICU转出患者依恋回避、反刍性沉思、PTG间的中介检验结果

2.5 反刍性沉思在ICU转出患者依恋焦虑与PTG间的中介作用 以依恋焦虑为自变量,PTG为因变量,侵入性反刍与目的性反刍为平行中介变量构建结构方程模型(模型2)。经验证模型拟合指标均符合标准值。模型结果显示(图2),目的性反刍、侵入性反刍均在依恋焦虑与PTG间起部分中介效应,中介检验结果见表4。

表4 ICU转出患者依恋焦虑、反刍性沉思、PTG间的中介检验结果

图2 ICU转出患者依恋焦虑对PTG影响机制的结构方程模型图

3 讨论

3.1 ICU转出患者PTG水平现状分析 本研究中,ICU转出患者PTG得分为(66.28±8.42)分,处于中等偏上水平,与陈彩花等[13]的研究结果类似。提示ICU转出患者的PTG水平仍有较大的上升空间。在维度得分中, “与他人关系”维度得分最高,“自我转变”维度得分最低。患者在ICU住院期间与外界隔绝,在无亲人陪伴下更容易去反思“与他人关系”。因为本研究纳入对象年龄偏大(63.23±11.52岁),这部分人群在生活习惯、兴趣爱好等方面并不容易去改变,对于新鲜领域的探索欲也较低,所以“自我转变”维度得分较低,同样在总体水平上也呈现出这种年龄特点(单因素分析中显示≤45岁的患者PTG水平更高)。此外,单因素分析结果显示,因医疗原因(如肺炎、胰腺炎等)入住ICU的患者PTG水平较高。研究[14]认为,创伤严重程度是决定成长水平的重要因素。这部分患者一般病情较重,在ICU治疗时间也较长,“起死回生”的创伤体验感更强,感悟也就更深刻。

3.2 ICU转出患者PTG与依恋类型、反刍性沉思的相关性 研究结果显示,依恋回避、依恋焦虑对患者转出ICU 7 d后的PTG有显著负向预测作用。与以往的研究[15]结果相同,高依恋回避的患者因为对他人的不信赖,不能很好利用外界支持网络,而外界的支持被证明是促进PTG的重要条件[14]。以往研究[6]认为,高依恋焦虑的患者因为担心被抛弃,通常以夸大威胁的方式获取更多外界的关注和支持,这反而有利于PTG。因本研究调查时间较早,在短时间内,社会支持的作用尚不足以弥补夸大威胁所带来的的负面影响,故没有得出上述关系特点。本研究结果中,侵入性反刍对患者转出ICU 7 d后的PTG有显著负向预测作用,目的性反刍有显著正向预测作用。侵入性反刍是一种适应不良的认知加工形式,迫使患者过度关注ICU中的不适体验,不利于PTG;而目的性反刍则可以帮助患者积极思考ICU住院经历,重建他们对世界、自我和他人的理解,有助于PTG。

3.3 ICU转出患者反刍性沉思在依恋回避、PTG间的部分中介效应 研究结果显示,依恋回避对患者转出ICU 7 d后PTG的影响部分通过目的性反刍一条中介路径的作用。 高依恋回避的患者在应对创伤事件时惯于采用“去激活”的策略[6],努力抑制对创伤经历的回忆及思考[16],而不是积极主动地去面对和理解它;同时,这部分患者因为对他人不信任,会对外界的关心产生回避或抵触[17],难以表达自己的情绪和对支持的需求,阻碍了目的性反刍[18], 不利于PTG。提示护理人员在面对高依恋回避的患者时,应理解患者的行为和态度,主动去询问患者内心的述求或不满,增强患者信赖感,帮助患者积极面对理解ICU中创伤经历,形成正向的认知,促进PTG的发生。

3.4 ICU转出患者反刍性沉思在依恋焦虑、PTG间的部分中介效应 本研究中介效应结果表明,依恋焦虑对患者转出ICU 7 d后PTG的影响部分通过侵入性反刍和目的性反刍两条中介路径的作用。高依恋焦虑的患者在应对创伤经历时惯于采取“过度激活”的策略[6],囿于ICU中的不适体验,这种对威胁刺激的注意偏差会影响对创伤经历的认知过程。有研究[19]证明,依恋焦虑与更多的侵入性反刍有关,这在降低PTG水平的同时也耗费了更多的认知资源,减少患者对创伤经历的积极思考,进一步阻碍了目的性反刍和PTG。提示护理人员面对高依恋焦虑的患者时,应耐心倾听患者对心理痛苦的表达,了解患者侵入性反刍的内容,解答患者对治疗经过的困惑和不满,扭转患者对不利信息的注意偏向,促进PTG。