应对方式在手部烧伤患者烧伤结局与伤残接受度间的中介效应

尹希,常菲,徐欢,邵丽佳,李佳,李金,曹洁,周萍

(1.张家港市第一人民医院 苏州大学附属张家港医院 烧伤整形科,江苏 苏州 215600;2.张家港市第一人民医院苏州大学附属张家港医院 护理部)

手部是人类日常工作及生活中至关重要的器官,45%～50%[1]的意外烧伤事件会累及手部,严重时引起挛缩和畸形,进而影响手部功能、生活状态及社交。国内外对手部烧伤结局影响因素的报道很多,当患者具有较好的伤残接受度时烧伤健康状况往往较好[2]。但是,当患者经过一段时间治疗,在创面封闭初期手部烧伤结局既定时,以人文关怀为主导的应对方式改变是否对康复期伤残接受程度有临床意义,鲜有报道。本研究选取苏州市某三甲医院手部烧伤患者资料,以应对方式作为中介变量,探讨其在手部烧伤结局与伤残接受度中的作用机制,以期为提高患者康复期伤残接受度、回归社会提供理论指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取我院2021年4月至2022年6月收治的手部烧伤患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁;手部烧伤深度达深Ⅱ°～Ⅲ°;伴有部分手部功能障碍(握力下降、一指或多指关节屈曲受限或感觉消失);烧伤程度为轻至中度烧伤;手部创面初步封闭;有一定沟通、理解能力且自愿参与本研究。排除标准：手部有非烧伤因素所致的残疾;合并其他严重疾病,如恶性肿瘤终末期、多器官功能衰竭、弥散内血管凝血等。本研究通过苏州大学附属张家港医院伦理委员会审批(202104010)。本研究样本量采用粗略估计法[3],样本量为自变量的5～10倍,考虑10%无效问卷,计算样本量为110～220份。

1.2 调查方法 采用方便抽样法,对我院收治的手部烧伤患者出院前2～3日进行抽样,由两名经过培训的课题组人员向患者介绍研究内容并签署知情同意书,以临床面对面形式发放问卷星二维码,研究对象网络匿名填写。研究质量控制：问卷所有题项均为必答题,填写时间不少于12 min;由研究者核查问卷填写内容,全部填写后确认提交;患者因手部功能障碍无法使用手机、视力不清者,由患者口述后研究者协助填写。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情况调查表 为自行研究设计的调查问卷,内容包括两方面：人口社会学因素(性别、年龄、文化程度、居住方式等)和与该疾病相关的信息(包括烧伤原因、是否植皮、是否截肢等)。

1.3.2 医学应对方式问卷(the medical coping modes questionnaire,MCMQ) 了解患者面对疾病时的应激反应及心理状态。由沈晓红等[4]汉化引进,量表由“面对”、“回避”、“屈服”3个维度共20个条目组成,采用Likert 4级计分法,条目得分高说明患者倾向使用该种应对方式。3个维度的Cronbach’s α系数分别为0.69、0.60、0.76,重测信度分别为0.64、0.85、0.67。

1.3.3 伤残接受度量表(acceptance of disability scale,AODS) 用于测评个人对待伤残的认知态度,由Linkowski[5]编制,Groomes等[6]修订,陈妮等[7]汉化翻译,量表含4个维度共32个条目,采用Likert 4级伤残计分法,32～64分为较低的伤残接受水平,65～96分为相对中等的伤残接受水平,97～128分为较高的伤残接受水平。量表的Cronbach’s α系数为0.85,内容效度为0.919。

1.3.4 中文版手部烧伤结局评估工具(Chinese version-burnt hand outcome tool,C-BHOT) 用于评估手部烧伤患者治疗效果。由Bache等[8]编制,张娟等[9]汉化,量表包括了一般活动、特殊活动、外观疤痕疼痛和感觉、生活社交和情绪影响等4个维度20个条目,采用Likert 5级正向计分法,总分20～100分,得分越高表明手部烧伤治疗效果越好。量表Cronbach’s α系数为0.837,重测信度为0.702～0.793,内容效度为0.923。

2 结果

2.1 手部烧伤患者的一般资料 本次研究共发放问卷160份,回收156份有效问卷,4份逻辑错误的无效问卷,有效回收率为97.5%。156例手部烧伤患者中男性114例(73.1%),女性42例(26.9%);30～40岁52例(33.3%),41～50岁88例(56.4%),51～60岁14例(9.0%),61～70岁2例(1.3%);工人128例(82.1%),农民24例(15.4%),职员4例(2.5%);自费10例(6.4%),城镇医保44例(28.2%),新农村合作医疗16例(10.3%),工伤保险86例(55.1%);合并受伤部位：头面部26例(16.7%),躯体76例(48.7%),上肢32例(20.5%),下肢22例(14.1%);致伤原因：烧烫伤142例(91.0%),化学品烧伤10例(6.4%),切割伤4例(2.6%);伤口持续时间：<10 d 14例(9.0%),10～28 d 86例(55.1%),>28 d 56例(35.9%);截肢(指)5例(3.2%),未截肢(指)151例(96.8%)。

2.2 手部烧伤患者的应对方式、伤残接受度及手部烧伤结局得分 手部烧伤患者医学应对方式(52.64±3.17)分,其中面对维度(29.24±2.87)分、回避维度(12.85±2.35)分、屈服维度(10.55±1.60)分;患者伤残接受度得分(86.67±7.89)分,处于中等接受水平;手部烧伤结局(61.14±3.96)分,详见表1。

2.3 手部烧伤结局、应对方式、伤残接受度的相关性分析 根据皮尔逊相关性分析结果显示,随着“面对”得分增高,伤残接受度也提高,面对与伤残接受度呈正相关(r=0.661);随着“回避”、“屈服”应对方式得分增高,伤残接受度变低,“回避”和“屈服”与伤残接受度均呈负相关(r=-0.442、-0.621)。其中,“屈服”的负相关性更为明显。另外,随着患者手部烧伤既定结局得分增高,其伤残接受度也随之变高(r=0.656)(均P<0.01),见表2。

表1 手部烧伤患者的应对方式、伤残接受度、手部烧伤结局得分情况(n=156,分,

表2 手部烧伤患者烧伤结局、应对方式、伤残接受度的相关性分析(r)

2.4 手部烧伤结局、应对方式对伤残接受度的影响路径分析 结果显示,模型拟合结果χ2/df=2.245,比较适配度指数为0.90,增值拟合指数为0.90,基准化适配度指数为0.90,模型验证残差值小于0.1,上述拟合度指数良好,表明该模型构建基本能接受。使用Bootstrap法检验结果,说明该中介模型成立。根据图1、表3所示的估算结果可以看出：(1)结局越好,伤残接受度越高,对伤残接受度有一定正向预测作用;(2)通过面对正向影响伤残接受度,中介效应值为0.015;(3)通过回避负向影响伤残接受度,中介效应值为0.011;(4)通过屈服负向影响伤残接受度,中介效应值为0.020;总效应值为0.206,直接效应值为0.160,间接效应值为0.046,应对方式中介效应占比22.33%。

3 讨论

3.1 手部烧伤结局处于中低水平,应对方式起间接预测作用 本次研究因伤残接受度与患者手部功能情况相关,即与手部烧伤结局各维度交叉,故在模型设定时添加了伤残接受度与烧伤结局之间的残差路径,从结果来看拟合度较好。在结果中,手部烧伤结局得分处于中低水平,与应对方式呈现相关性,这与多位学者在烧伤及手外伤患者中的论点类似[10-11]。分析原因,手部功能不同程度的丧失,会造成患者外在形象的受损、劳动力的下降,严重时甚至需要植皮或截肢治疗,突如其来的外伤伴随而来的是患者负性的心理应激,如自责、焦虑、烦躁、抑郁等情绪。而应对方式在手部烧伤结局与伤残接受度间起中介作用(22.33%)。这提示我们,在患者烧伤结局既定的情况下,改善患者应对模式将有助于其接受伤残现状,积极应对心理冲击,正向影响康复期手部功能恢复并提升生活质量。

a：P<0.01图1 手部烧伤结局、应对方式(面对、回避、屈服)对伤残接受度的影响路径

表3 路径效应Bootstrap分析

3.2 面对、回避、屈服的中介作用 本研究结果显示,伤残接受度与面对呈正相关,与屈服、回避均呈负相关。表明当患者对手部烧伤结局具有较为充分的思想准备和行动配合时,心态相对积极乐观,这类患者对最终的伤残接受度变高,这与结果随着“面对”应对方式得分增高,伤残接受度变高相符。本次研究中回避方式(12.85±2.35)分接近常模,屈服(10.55±1.60)分高于常模水平[6]。既往研究[12-14]认为,在乳腺癌术后、全喉切除术后、永久性肠造口等患者中短暂的回避因能转移注意力而暂缓矛盾,被视为积极的应对方式。但本次研究显示,回避与伤残接受度呈负向关系。分析原因,入组患者均创面覆盖完毕,基本渡过10～15 d创伤心理缓冲期,功能部位的烧伤康复提倡即刻的早期功能锻炼[15],回避状态会延误功能锻炼金时间。患者采用回避负性情绪的可能原因为,手部伤情多为突发情况,不能面对突如其来的意外,加之手部功能障碍带来的“无用”、“不行”等自我否定情绪,使得患者在短期内采用回避来缓解压力,加上患者对手部烧伤可能结局没有心理预判或者完全失望,思想上和行动上更易听之任之,也是屈服的主要原因,使得患者对最终的伤残接受度变低。

3.3 从应对方式角度改善伤残接受度的思考 本次研究,面对中介效应最高,屈服次之,在临床工作中应引导患者采用积极面对方式。以共情为基础框架的同理心疏导模式将有助于患者选择面对[16],具体方式可首先引导患者表达情感如诉说自身需求、识别情绪波动、了解康复目标,辅以讲解康复方法、制定锻炼计划、认知康复进度;然后换位考虑患者担忧、耐心解答疑虑,产生共情;同时对患者烧伤状态及情绪表示理解与尊重,建立随访模式提供策略应对,强化沟通并表达关注。屈服是外科患者常采用的消极应对方式[17],本次研究显示屈服的利用度高于常模,且作用效应远高于回避。因此,需着重引导手部烧伤患者减少屈服的心理应对。理性情绪疗法[18]可有效改善胸腹联合创伤患者对屈服的运用,对于采用同样负性应对的手部烧伤患者可借鉴。结合手部烧伤患者临床特点,建议的具体方式为：首先寻找患者关心问题的主次,如是手部功能重建还是瘙痒疼痛处理、亦或是外观修复要求,逐一解决;接着,让患者了解到所有负向的情绪均来源于自身看法,并帮助患者改变不符逻辑的认知,最后帮助养成思维习惯并加以巩固。

3.4 对未来研究的思考 本次研究结果显示,医护人员和患者对结局的心理预判以及预后解读能够影响此类患者的医学应对方式,最终影响手部烧伤的伤残接受度。因此,在未来临床实践中建议：(1)采取综合方法积极治疗手部烧伤,争取最短时间内取得符合患者心理预期的阶段性治疗效果,从而增强患者“面对”的医学应答;(2)客观告知患者手部功能受损情况,预判乐观情况下的烧伤结局,让患者早期接受,争取在治疗过程中取得更高配合度;(3)应对方式的干预除心理疏导及情绪疗法外,增加人文社会支持,增强患者对手部烧伤结局的信心,培养积极的应答方式,鼓励其配合治疗和康复,才能取得更好的伤残接受度。