不同入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的效果

潘林

(信阳市中心医院 骨科,河南 信阳 464000)

胸腰椎骨折主要是由于直接或间接外力冲击导致的高能量损伤,可引起胸腰椎段畸形、疼痛,甚至可引起脊髓神经损伤[1]。早期诊断、及时治疗胸腰椎骨折十分重要,后正中入路椎弓根螺钉内固定术(pedicle screw internal fixation,PSF)已广泛用于临床,虽然可恢复胸腰椎解剖结构,但术中创伤大,术后疼痛严重,易出现腰背部僵硬[2]。因此,通过微创技术可提高胸腰椎骨折的治疗水平。经皮入路、经Wiltes入路均属于微创技术,具有创伤小、疼痛轻、术后椎体高度复位较好等优势[3]。但目前对于不同入路的手术方式,尚存在争议,手术方式的选择尚未统一。鉴于此,本研究比较了不同入路PSF治疗胸腰椎骨折的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入信阳市中心医院2020年4月至2022年4月收治的接受PSF治疗的胸腰椎骨折患者。(1)纳入标准:①符合胸腰椎骨折诊断标准[4];②经胸腰椎X线检查提示为新鲜骨折;③单节段A型胸腰椎骨折,即压缩性、爆裂性损伤;④受伤至手术时间≤7 d。(2)排除标准:①胸腰椎骨折引起神经功能障碍;②合并严重的骨质疏松,或存在脆性骨折;③存在胸腰椎多节段骨折;④心、脑、肝、肾功能异常;⑤合并其他部位多发性骨折或严重损伤;⑥合并椎体滑脱、峡部裂;⑦既往有胸腰椎骨折手术史或局部粘连严重。根据纳入标准最终纳入105例患者作为研究对象,依据随机数字表法将患者分为A组、B组、C组,每组35例。3组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批。患者家属签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1A组 患者取仰卧位,C臂机定位,在伤椎 4个椎弓根根部处做4个长1.5 cm左右的切口,使用穿刺针穿刺到椎体1/2深度,经C臂机明确穿刺部位良好,用软组织扩张器逐层扩张,沿导丝置入椎弓根螺钉(天津正天医疗器械);透视明确伤椎椎体高度恢复,术毕。

1.2.2B组 患者取仰卧位,C臂机定位,伤椎处行纵行切口,定位并钝性分离多裂肌与最长肌,经肌间隙进入,充分显露,置入椎弓根螺钉,放置纵向连接杆,将伤椎撑开复位满意后,术毕。

1.2.3C组 患者取仰卧位,C臂机定位,行后正中切口,剥离棘突两侧的椎旁肌,充分显露,置入椎弓根螺钉,伤椎撑开复位满意后,术毕。

1.3 观察指标(1)围手术期指标。记录3组患者手术时间、术中出血量、住院时间。(2)疼痛程度、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。术前、术后3个月,采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[5]评价患者疼痛程度,VAS评分为0～10分,分数越高疼痛越严重,其克朗巴哈系数为0.964;采用改良ODI指数[6]评价患者胸腰椎功能,ODI指数总分为0～50分,分值越高功能障碍越严重,其克朗巴哈系数为0.854。(3)影像学相关指标。术前、术后3个月,行胸腰椎正侧位X线检查,以伤椎阶段为中心,测量伤椎前缘高度,并测量伤椎上下相邻椎体后凸畸形Cobb角度。

2 结果

2.1 围手术期指标C组患者手术时间最长,其次为A组,B组手术时间最短;A组术中出血量最少,住院时间最短,其次为B组,C组术中出血量最多,住院时间最长(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者围手术期指标比较

2.2 疼痛、ODI指数术后3个月,3组患者VAS评分、改良ODI指数均降低,且A组VAS评分最低,其次为B组,C组最高(P<0.05);3组患者术后3个月ODI指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 影像学相关指标术后3个月,3组患者伤椎前缘高度高于术前,Cobb角低于术前(P<0.05);但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 3组患者疼痛、ODI指数比较

表4 3组患者影像学相关指标比较

3 讨论

手术治疗椎体严重失稳或伴有神经损伤的胸腰椎骨折,可矫正畸形、充分减压,利用椎弓根螺钉恢复脊柱的稳定性,是治疗胸腰椎骨折的重要方式[7]。经后正中PSF较早地应用于临床,技术成熟,但术中会对椎旁肌、韧带等组织造成破坏,且中线入路会受多种因素影响,阻碍椎弓根螺钉置入的角度,影响患者术后功能锻炼,易遗留疼痛、腰背部功能障碍等症状[8-9]。因此,在保证手术治疗效果的同时,减少术中损伤、减轻术后疼痛,是临床手术治疗胸腰椎骨折的关键。

本研究结果显示,C组患者手术时间最长,其次为A组,B组手术时间最短;A组术中出血量最少,住院时间最短,其次为B组,C组术中出血量最多,住院时间最长;术后3个月,A组VAS评分最低,其次为B组,C组最高,这说明经皮入路损伤更少、术后恢复更快、术后疼痛程度最轻,经Wiltes入路操作手术时间最短。分析原因在于,经皮入路在3种入路中切口最小,对肌肉、关节突损伤更小,术中出血量更少,住院时间缩短,且可很大程度减轻患者术后疼痛[10]。但经皮入路术中需要反复使用C臂机进行透视,延长了手术时间;其次经皮入路进行椎弓根螺钉置入时,程序较为复杂,配套的器械较多,也会导致手术时间延长[11]。且经皮置入的螺钉为中空螺钉,虽然随访期间并未发生内固定失败的情况,但在取出内固定物时发现,置入的螺钉固定强度并不强,取出时较为容易,且费用高于普通螺钉[12]。而经Wiltes入路行椎弓根螺钉置入时,切口、椎旁肌都是纵向方向,术中方便椎弓根螺钉调整,且螺钉能穿过椎弓根,将螺钉插入大密度的骨内,保证了螺钉的锚定,提高了手术安全[13]。此外,经Wiltes入路术中视野暴露更为清晰,在置入椎弓根螺钉时更为方便,可显著缩短手术时间[14]。但经Wiltes入路也存在不足,比如切口长度与后正中入路相似,切口较大,出血量较经皮入路多,术后疼痛较重[15]。

另外,本研究结果显示,3组患者术后3个月ODI指数、伤椎前缘高度、Cobb角比较差异无统计学意义,这说明3种入路PSF治疗胸腰椎骨折,治疗效果相当。因此,应根据患者的实际情况选择合适的手术入路。尽管目前临床上针对胸腰椎骨折手术方案的选择没有固定的标准,但在方案选择上,都应该遵守尽量减少对患者损伤的原则,并且在实践中发现,无论何种治疗方案,术后的功能锻炼都是十分重要的环节。术后把握卧床时间、功能锻炼时间,早期为骨折愈合提供有利的条件,促进周围软组织的修复,减少周围软组织纤维化,对维持椎体形态、恢复周围小关节功能都至关重要。

综上所述,经皮入路PSF治疗胸腰椎骨折损伤更轻、术后恢复更快、术后疼痛程度最轻,经Wiltes入路操作手术时间最短,3种入路对胸腰椎骨折患者手术治疗效果相当,可根据具体情况选择。但本研究中病例均来源于同一医院,可能导致研究结果较为片面;其次手术时间、术中出血量等记录为不同的麻醉医生,可能存在统计学偏倚。