微创经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的效果

于民,刘灏,李海燕

(1.驻马店市第一人民医院 泌尿外科,河南 驻马店 463000;2.驻马店市中心医院 心脏大血管外科,河南 驻马店 463000)

泌尿系结石是泌尿系统高发疾病,输尿管结石较常见,且因男女解剖结构差异,男性患者患病率高于女性患者。输尿管按照解剖学结构可以分为上、中、下3段,输尿管上段结石(upper ureteric calculi,UUC)由于位置更靠近肾,直接影响患者的肾功能,因此受到临床重点关注。UUC主要临床特征为肾绞痛、血尿等,部分患者伴有肾积水,最终进展为肾衰竭[1]。具有长时间梗阻、大体积结石、嵌顿性结石或输尿管狭窄等特征的UUC被称为复杂性UUC,其临床症状较普通UUC明显,治疗难度更高[2-3]。临床主要采用手术治疗复杂性UUC,以微创手术为主。国内外研究表明,对于直径>2 cm的结石,微创经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy,mPCNL)清石效果确切,而对于直径<2 cm的结石,输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy,f-UHLL)则更具有清除优势[4-6]。对于复杂性UUC,考虑到单一术式手术效果不佳,本研究将两种术式联用,探究mPCNL联合f-UHLL治疗复杂性UUC的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象将2019年3月至2022年5月驻马店市第一人民医院收治的206例复杂性UUC患者按手术方法分为联合组(102例)和mPCNL组(104例)。两组患者一般资料(性别、年龄、结石病程、结石患侧、结石长径)均衡可比(P>0.05),见表1。纳入标准:(1)临床表现为腹部绞痛伴血尿,经B超、腹平片及CT检查确诊为复杂性UUC;(2)符合mPCNL及f-UHLL手术指征;(3)对麻醉有耐受性;(4)患者对本研究内容知情,自愿签署知情同意书。排除标准:(1)合并循环、免疫、血液系统疾病或心、肝、肺、肾器官功能障碍;(2)合并泌尿系统功能异常或先天性肾、尿路畸形或输尿管狭窄;(3)血压不稳定;(4)严重认知障碍;(5)有患侧腰、腹部手术史;(6)合并严重糖尿病。本研究经驻马店市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1mPCNL组 接受mPCNL治疗复杂性UUC。首先在术前1周留置双J管;患者全身麻醉后取膀胱截石位,术野全面消毒,铺上无菌手术巾。医生直接从尿道插入输尿管硬镜,缓缓探查,找到输尿管脊后从输尿管开口处插入斑马导丝,通过斑马导丝引导留置F6/8吸痰管,固定于导尿管上;体位改成健侧卧位,再次穿刺,穿刺点选择第11肋间,B超引导下缓慢穿刺目标肾盏搭建经皮通道,借助扩张器逐级(F8～F18)扩张通道,留置Peel-away工作鞘作为后续工作通道,经鞘插入STORZ F9.6输尿管镜;探查结石,气压弹道或钬激光碎石,大块结石采用钳夹,剩余结石灌洗冲出,留置5F输尿管内支架1根、术毕。

1.2.2联合组 在mPCNL组基础上联合f-UHLL治疗复杂性UUC。首先在术前1周留置双J管;患者全麻后呈斜仰卧位,医生手持输尿管硬镜沿尿道插入探查膀胱,取出双J管;从输尿管逆行性插入斑马导丝,顺丝插入输尿管软镜鞘至目标肾盏,退出导管内芯,沿软镜外鞘插入F8输尿管软镜,采用钬激光(200 μm)碎石,清理碎石粉末,最后留置双J管、导尿管,术毕。

1.3 观察指标(1)清石手术相关指标。观察患者手术、住院时间、术中出血量及清石率,B超结果显示无结石或残余结石<4 mm为清石成功。(2)血常规。于术前、术后1 d采集患者3 mL肘静脉血各2份,留存1份检测血乳酸和降钙素原(procalcitonin,PCT),另1份采用迈瑞 BC-6000及SYSMEX XN-2000全自动血液细胞分析仪检测两组患者血红蛋白(haemoglobin,Hb)、血浆黏度(plasma viscosity,PV)和红细胞压积(hematocrit,HCT)。(3)血乳酸和PCT。采用Roche Cobas C 702血乳酸测试仪检测患者血乳酸,采用ELISA法检测PCT,试剂盒购自Roche公司。(4)术后并发症。随访6个月,观察术后发热、尿路感染、输尿管狭窄、输尿管穿孔、脓尿等并发症发生情况。

2 结果

2.1 清石手术相关指标联合组一次性、术后1周、术后1个月清石率高于mPCNL组,清石手术时间和住院时间短于mPCNL组,术中出血量少于mPCNL组(P<0.05)。见表2。

2.2 血常规术后1 d两组患者Hb、PV降低,HCT升高,联合组Hb、PV高于mPCNL组,HCT低于mPCNL组(P<0.05)。见表3。

表2 两组清石手术相关指标比较

表3 两组血常规比较

2.3 血乳酸和PCT水平术后1 d mPCNL组患者血乳酸、PCT均升高,联合组血乳酸无明显变化,PCT升高,联合组血乳酸、PCT低于mPCNL组(P<0.05)。见表4。

2.4 术后并发症联合组并发症总发生率低于mPCNL组(P<0.05)。见表5。

表4 两组血乳酸和PCT水平比较

表5 两组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

既往研究报道,对复杂性UUC患者使用药物排石和体外碎石已经难以满足临床治疗需求,输尿管上段邻近肾脏,结石停留时间过长会导致输尿管梗阻或继发性扭曲,不及时采取对应治疗措施则会导致输尿管单侧结石发展至双侧结石或引发尿闭,最终形成尿毒症[7-8]。近年来微创理念深入人心,目前mPCNL和f-UHLL常用来治疗泌尿系结石,二者创伤均较小,利于患者恢复,但复杂性UUC手术清除难度较大,因此最适合复杂性UUC的治疗方式还需探究[9]。

本研究发现相较mPCNL组而言,联合组手术、住院时间更短,出血量更少,一次性、术后1周、术后1月清石率更高,提示了对复杂性UUC患者应用mPCNL联合f-UHLL治疗的效果更突出,可以更节省患者医疗时间成本,利于术后恢复。本研究还发现术后1 d两组患者Hb、PV降低,HCT升高,联合组Hb、PV较mPCNL组更高,HCT较mPCNL组更低,提示了复杂性UUC患者对mPCNL联合f-UHLL治疗的机体应激性更小。刘军等[10]报道f-UHLL治疗2～3 cm的肾结石出血量更少、住院时间更短,唐澜等[11]也表示f-UHLL疼痛程度更低,安全性更高。mPCNL对于较大长径结石碎石效果较好,但会存在一定残石率,而输尿管软镜柔软可随意弯曲,对于术中探查肾盏极为便利,可以帮助医生更全面地了解输尿管上段的结石情况,mPCNL联合f-UHLL可以充分发挥硬镜的强操作性与软镜的可控性,并且狄激光能量较高,结石粉末化程度较好,绝大部分碎石可以让患者自行排出体外,提高患者一次性清石率,且患者Hb回升速度更快,说明mPCNL联合f-UHLL治疗复杂性UUC患者整体安全性好。张慕淳等[12]发现mPCNL联合f-UHLL治疗嵌顿性UUC与单一mPCNL治疗清石效果相当,但本文发现mPCNL和f-UHLL联合治疗清石效果好于单一mPCNL,可能与本文研究对象为复杂性UUC患者有关。

血乳酸具有非常重要的临床意义,可以反映机体循环状态,正常情况下,血乳酸少量存在于人体内,但当体内组织、器官开始缺氧时,机体会发生无氧酵解,无氧酵解产物就是乳酸,血乳酸增高代表机体循环状态不佳,有缺血、缺氧风险,而PCT则反映全身炎症,PCT升高代表机体处于感染状态[13-14]。本研究发现术后1 d mPCNL组患者血乳酸、PCT均升高,联合组PCT升高,血乳酸无明显变化,且联合组血乳酸、PCT较mPCNL组更低,提示了mPCNL和f-UHLL联合治疗对复杂性UUC患者的微循环影响更小,并且可以降低炎症水平。mPCNL操作性强,但对肾盏的多次穿刺会刺激机体产生炎症,手术组织损伤会引发组织局部组织缺血缺氧,mPCNL联合f-UHLL治疗复杂性UUC患者保证了手术强操作性的同时还降低了机体损伤程度,输尿管软镜可以通过变换角度找到结石,钬激光碎石产生的热效不会对周围组织造成损伤,因此患者术后微循环无显著变化,炎症反应较轻。接受手术者术后或会发生相关并发症,包括输尿管狭窄、穿孔、脓尿、尿路感染、发热等[15],联合组术后并发症更少,推测原因是mPCNL术式器械移动幅度过大,可能导致输尿管穿孔或造成临近器官损伤,mPCNL联合f-UHLL治疗复杂性UUC患者可以减少术后并发症发生。

综上所述,mPCNL联合f-UHLL治疗复杂性UUC,一次性、1周、1月清石率更高,患者恢复更快,对患者机体应激性和微循环影响更小,可以降低炎症水平和术后并发症,较单独mPCNL术更适合治疗复杂性UUC患者。