完全性雄激素不敏感综合征1例影像表现并文献复习

陈慧婷,何建成,谢安明,范华刚

(中国人民解放军联勤保障部队第908医院放射诊断科,南昌 330002)

雄激素不敏感综合征(AIS)是一种罕见的遗传性性发育异常疾病[1],发病率为1/10万～1/9万,致病机制为雄激素靶组织上的雄激素受体异常,使雄激素失去或降低其生理作用,导致性腺及外生殖器不能正常发育。临床上分为完全型雄激素不敏感综合征(CAIS)、不完全型雄激素不敏感综合征(IAIS)和轻型雄激素不敏感综合征(MAIS)[2]。各型严重程度及临床表现均有差别,IAIS、MAIS患者外生殖器存在异常,在出生或幼儿期即可发现,易于做出明确诊断。但CAIS患者其社会性别为女性,女性外生殖器,而内生殖腺发育异常,早期诊断困难。影像检查是CAIS确诊的重要检查手段,尤其是超声及磁共振成像(MRI)检查,超声及MRI检查均能显示盆腔性腺及生殖器发育情况,超声检查对于性腺是否合并肿瘤的诊断能力不及MRI。MRI凭借其高软组织分辨率、多序列、多参数成像的优势,广泛应用于女性盆腔疾病诊断,但近年来关于CAIS的MRI表现的研究较少,以个案报道[3]多见。CAIS具有特征性的MRI表现,通过MRI检查、临床表现及相关染色体核型检查能准确诊断。对于性腺合并肿瘤,MRI检查能为临床治疗方式的选择提供重要的影像证据。本文报告1例CAIS患者的诊治经过,并结合文献复习,探讨AIS影像征象及临床特征。

1 临床资料

患者,女,28岁,军人,已婚,于2022年6月23日因双侧腹股沟包块就诊于中国人民解放军联勤保障部队第908医院普外科。患者自述双侧腹股沟包块7年,有压痛,活动度可,无月经史,未进一步检查。结婚3年,有正常女性性生活史且未孕。11年前通过严格女兵入伍体检,智力、心理正常。身高162 cm,肢体发育正常,呈女性面容,五官端正;女性体表特征明显,乳房发育良好,乳晕色浅,外生殖器无特殊,阴毛及腋毛稍稀疏。两侧腹股沟区皮下类圆形结节伴压痛,活动度可。阴道为盲端,长度约56 mm,未探及宫颈。实验室检查:卵泡刺激素(FSH)19.4 mU·mL-1↑,黄体生成激素(LH)26.6 mU·mL-1↑,睾酮(T)17.5 ng·mL-1↑,雌二醇(E2)101 mU·mL-1,孕激素(P)1.56 ng·mL-1,外周血染色体核型为46,XY。超声检查示:子宫、卵巢缺失,阴道可见;双侧腹股沟睾丸、附睾回声(封三图1)。MRI检查示:子宫及两侧卵巢未见显影,阴道存在,远端呈盲端改变,长度约56 mm,两侧腹股沟区可见结节状等T1混杂T2信号,右侧大小约43 mm×16 mm,左侧大小约34 mm×25 mm,女性尿道显示清晰,长度约31 mm(封三图2)。临床考虑CAIS,建议手术切除隐睾,并进行相关激素支持治疗。患者心理压力较大,要求出院并到上级体系医院手术,于2022年6月26日办理出院。2022年7月5日在中国人民解放军联勤保障部队第900医院普外科于全身麻醉下行双侧腹股沟隐睾切除术。术中见两侧睾丸及附属结构位于腹股沟区皮下,睾丸、附睾发育及质地较好,切除隐睾及附属结构。术后给予雌激素维持治疗。术后腹股沟切除物病理结果示:睾丸组织及附睾,未见肿瘤组织。

2 讨论

AIS患者的染色体核型为46,XY,其位于Xq11—12染色体的AR(androgen receptor)基因发生突变,使雄激素受体蛋白合成异常,导致雄激素的生理功能部分或全部丧失而出现男性性腺及生殖器发育异常[4]。由于雄激素失去正常的生理作用,致使中肾管发育成附睾、精囊及输精管过程异常,同时睾丸不能正常下降进入阴囊而形成隐睾[5]。外生殖器以及泌尿生殖靶器官对雄激素无应答,可使男性外生殖器不发育而向女性外阴和阴道分化[6]。疾病不同程度,内外生殖器表现不同,IAIS因表现为外生殖器异常或男性化不足,多出生或幼年即可发现,可进行早期干预治疗。IAIS患者根据外生殖器男性化程度,分为Ⅰ—Ⅴ型,无子宫及输卵管,对外源性雄激素敏感。MAIS表现为雄激素抵抗轻微,男性外表,外生殖器正常或偏小、阴毛稀疏或男子乳房发育等,亦可表现为不育、少精症或者出现阳痿。此类患者表现为社会男性,其生理上也表现为男性,诊断后与CAIS不同,不需进行手术处理,无睾丸发生肿瘤的风险。CAIS是AIS中最常见的类型[4],表现为女性外生殖器,而内生殖器表现为男性改变[7]。CAIS患者身材同一般女性,皮肤细腻,乳房发育良好,乳晕淡,女性外阴,阴道呈盲端改变,盆腔空虚无子宫及卵巢,阴毛、腋毛稀少,睾丸大位于腹股沟或腹腔内。本例患者社会性别表现为女性,外生殖器无异常(封三图2H),无子宫及卵巢,阴道呈盲端,长度约56 mm(封三图1A—B、图2A—B),腹股沟区可见结节影(封三图1C—D、图2C—G)。CAIS患者早期诊断困难,多数患者因无月经来潮或者不孕检查时发现[8],或有患者因腹股沟包块或腹股沟疝就诊而诊断。有研究[9]发现,调查女孩双侧腹股沟疝在诊断CAIS中至关重要且较常见。本例患者以腹股沟包块为首发因素就诊,但无月经来潮则为最早临床表现,并以社会女性身份结婚。目前AIS诊断主要依靠临床体征、性激素水平检查、影像学检查、染色体核型分析及AR基因检测等[10]。亦有研究表明隐睾细针细胞学穿刺可用于AIS的诊断[11]。

影像检查主要有超声检查及MRI。超声检查能显示子宫、附件、阴道情况及隐睾位置,同时彩色多普勒(CDFI)成像可观察睾丸血流情况。超声检查方便快捷,大多数CAIS初始检查均为盆腔子宫附件检查。本病例超声清晰显示盆腔无子宫及卵巢,可见阴道形态及两侧腹股沟区隐睾影,睾丸血流无异常(封三图1)。MRI具有软组织分辨率高的优点,可通过多方位和多序列成像清楚显示盆腔结构,直观清晰显示性腺及内生殖器的位置及发育情况,准确评估疾病类型及程度,指导临床治疗[12-13]。本例患者MRI矢状位成像显示阴道长度及形态,子宫未见发育(封三图2A—B)。MRI横断位及冠状位成像能确定盆腔内子宫及卵巢的发育情况,确定隐睾位置。隐睾可位于腹腔、腹股沟或者大阴唇,本例患者隐睾位于两侧腹股沟(封三图2C—G)。MRI冠状位成像能观察外生殖器的形态,本例患者外生殖器在MRI表现为女性特征(封三图2H)。AIS患者隐睾易发生性腺肿瘤。CAIS的生殖腺肿瘤发生率较高[14],有研究[15-16]发现CAIS患者中发生性腺肿瘤的比例可达15.19%,其恶性肿瘤的风险与年龄呈正相关。有研究[17]发现AIS生殖腺肿瘤大多数为青春期后发病,以精原细胞瘤和性腺母细胞瘤最常见。MRI在隐睾随访及诊断生殖器肿瘤中发挥了重要作用。MRI检查扩散加权成像(DWI)发现性腺肿瘤性病变的灵敏度高。当隐睾内出现信号不均匀,尤其DWI内出现明显高亮信号时,需警惕生殖腺合并肿瘤,增强扫描出现血供异常有助于进一步诊断。本例患者两侧腹股沟区隐睾形态及信号清晰显示,与术后结果一致。有研究者[18]建议CAIS患者预防生殖腺肿瘤进行盆腔MRI检查的频率为1年1次。因此术前完善MRI盆腔检查对疾病的诊断及评估有重要作用。

CAIS需与染色体核型均表现为46,XY的单纯性腺发育不全及17α羟化酶缺乏鉴别[13]。与CAIS不同,17α羟化酶缺乏表现为无乳房发育,常伴有低血钾、高血压且尿17-酮类固醇排出量增多及血清17-羟孕酮显著升高等表现;46,XY单纯性性腺发育不全患者乳房亦不发育,阴道和子宫正常发育,人工周期有撤退性出血[19]。

AIS的治疗多以手术为主,隐睾的切除时机尚存争议,CAIS患者的隐睾可发生肿瘤,有研究者[20]建议将其预防性切除。但过早切除隐睾对青春期骨骼生长和女性第二性征的发育存在影响,主要原因为患者切除隐睾后会出现雌激素缺乏。有研究[9]发现,青春期前切除睾丸的患者可发生早期骨质疏松。笔者认为在青春期后,身体生理机能成熟后,可行隐睾切除。但在青春期前需关注隐睾发育情况,如发现隐睾有恶变倾向或者恶变则应及时切除。

CAIS患者心理治疗亦需要重视。有研究[21]发现,CAIS患者在治疗过程中,在性别认知、心理稳定及情绪方面可出现不同程度困扰。所以为AIS患者提供心理辅导及咨询是必要的,同时对患者家属亦需要进行心理方面的指导,以避免因治疗疾病引起性别分配对患者心理、家庭及社会带来影响[22]。本例患者疾病诊断较晚,且以社会女性身份结婚,术后治疗及复查过程中,在对患者进行心理指导外,对其配偶也进行了心理干预。

总之,CAIS发病罕见,临床表现无特异性,其MRI表现具有一定特征性,结合临床资料、激素水平检查及基因检测等手段能明确诊断。MRI检查在诊断CAIS中发挥了重要作用,通过对性腺形态及信号的分析,能评估性腺是否合并肿瘤的发生,是CAIS术前评估及随访的重要检查方法。CAIS的治疗除了重建生殖器、预防性腺肿瘤发生外,需要重视患者心理方面的支持治疗。