细胞毒治疗相关髓系肿瘤患者的临床特征及实验室结果分析*

陈 楠,陈 朴,朱建锋,张 岚,张 莉,潘柏申,郭 玮,王蓓丽

复旦大学附属中山医院检验科,上海 200032

细胞毒治疗相关髓系肿瘤(MN-pCT)是一类肿瘤或非肿瘤患者接受细胞毒药物化疗或放疗后出现的罕见晚期并发症,国外研究报道MN-pCT占髓系肿瘤的10%～20%,但国内对该病的认识不统一,既往报道较少,易出现误诊、漏诊[1]。2022年造血与淋巴组织肿瘤WHO分类将治疗相关髓系肿瘤更名为MN-pCT,MN-pCT包括了细胞毒治疗相关急性髓细胞白血病(AML-pCT)、细胞毒治疗相关骨髓增生异常综合征(MDS-pCT)和细胞毒治疗相关骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN-pCT)。MN-pCT发生机制尚不明确,2022年造血与淋巴组织肿瘤WHO分类认为克隆性造血是MN-pCT的相关风险因素[2]。早期研究发现,潜质未定克隆性造血是进展为MN-pCT的基础,肿瘤治疗患者更容易受到年龄、原发病、放化疗药物、药物应用时间及剂量的影响,多种因素叠加影响药物代谢及基因修复,从而导致疾病的发生[3-6]。MN-pCT患者预后差,病死率高,故MN-pCT临床资料及相关实验室结果显得尤为重要,早期诊断及合理治疗有望改善患者预后[7-9]。本研究回顾性分析了22例MN-pCT患者的临床特征及相关实验室结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2011年1月至2022年6月本院诊断为急性髓细胞白血病(AML)患者424例、骨髓增生异常综合征(MDS)患者236例、骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)患者17例,其中MN-pCT患者共22例(发病率为3.2%),包括AML-pCT患者16例(发病率为3.8%),MDS-pCT患者5例(发病率为2.1%),MDS/MPN-pCT患者1例(发病率为5.9%)。男11例(50.0%),女11例(50.0%);年龄43～87岁,中位年龄65岁。

1.2仪器与试剂 采用Sysmex XN-9000全自动血液分析仪进行血细胞检测,Olympus CX43显微镜进行细胞涂片检查,STAGO STA-R Evolution全自动血凝仪进行凝血检测,罗氏C702全自动生化分析仪进行乳酸脱氢酶(LDH)检测,Karyo3.0染色体核型分析系统进行染色体核型检查。

1.3方法 回顾性收集并分析22例MN-pCT患者的临床资料及相关实验室结果。血细胞减少标准：女性血红蛋白<120 g/L,男性血红蛋白<130 g/L;血小板<100×109/L,中性粒细胞<1.5×109/L;LDH>245 U/L。潜伏期指原发疾病治疗的首日起至诊断为MN-pCT日期止。根据2017年欧洲白血病网络(ELN) AML预后危险分层体系将AML-pCT分为预后良好、预后中等及预后不良[10]。实验室结果均为诊断MN-pCT时的检查结果。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以M(P25～P75)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.122例MN-pCT患者原发疾病分布及MN-pCT类型 原发疾病以恶性肿瘤为主19例(86.36%),其次为自身免疫性疾病3例(13.64%)。恶性肿瘤中实体肿瘤11例(50.00%),其中6例分别继发为肺部肿瘤继发急性粒细胞白血病部分分化型(M2)、急性早幼粒细胞白血病(M3)、急性粒单核细胞白血病(M4)、急性单核细胞白血病(M5)、骨髓增生异常综合征原始细胞增多1型(MDS-EB1)、慢性粒单核细胞白血病(CMML);乳腺肿瘤1例继发为M4,胰腺肿瘤1例继发为M3,膀胱肿瘤1例继发为M2,前列腺肿瘤1例继发为M2,肝恶性肿瘤1例继发为M5。淋巴造血组织肿瘤8例(36.36%),其中滤泡淋巴瘤(FL)3例继发为M4、M5、骨髓增生异常综合征伴多系发育异常(MDS-MLD),弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)2例继发为M4、急性粒单核细胞白血病伴嗜酸性粒细胞增多型(M4EO),皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤1例继发为M5,多发性骨髓瘤(MM)1例继发为MDS-MLD,血管免疫母细胞淋巴瘤(AITL)1例继发为M2。其他自身免疫性疾病中未分化结缔组织病1例继发为骨髓增生异常综合征原始细胞增多2型(MDS-EB2),韦格纳肉芽肿1例继发为MDS-EB1,多发性肌炎1例继发为M4。初发症状中出现发热、乏力19例,其余伴牙龈出血、咳嗽、皮疹、头晕等。

2.222例MN-pCT患者放化疗药物应用情况 22例患者接受了化疗或放疗20例,未使用放化疗药物2例。放化疗联合治疗4例,仅放疗1例,仅化疗15例。见表1。

表1 22例MN-pCT患者原发疾病放化疗药物应用情况(n)

2.322例MN-pCT患者潜伏期与患者临床相关因素的分析 22例MN-pCT患者的中位潜伏期为34个月。实体肿瘤患者中位潜伏期较淋巴造血组织肿瘤患者长;年龄≤55岁患者的中位潜伏期较>55岁患者短;仅化疗患者中位潜伏期较其余治疗方式患者长;除3例无染色体信息患者外,染色体核型正常患者中位潜伏期长于染色体核型异常患者;血常规一系降低患者的中位潜伏期长于二系、三系降低患者;但各指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 潜伏期与患者临床相关因素的分析[M(P25～P75),月]

2.4不同预后患者临床资料及实验室结果比较 16例AML-pCT患者中预后良好3例(预后良好组),预后中等7例(预后中等组)和预后不良6例(预后不良组),3组临床资料及实验室结果比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 16例AML-pCT患者预后分层相关临床资料及实验室结果比较[n(%)或M(P25～P75)]

组别nLDH(U/L)外周血原始细胞比例(%)骨髓原始细胞比例(%)潜伏期(个月)预后良好组3672.0(569.5,742.5)31.0(17.5,45.5)41.0(33.5,54.5)23.0(17.5,26.5)预后中等组71193.0(628.0,1684.5)34.0(14.0,50.5)73.5(48.3,84.3)34.0(23.0,45.0)预后不良组6273.5(225.2,300.0)16.5(7.5,66.0)61.7(46.7,81.6)23.5(14.0,42.0)H4.8440.211.4242.242P0.0890.9010.4910.326

2.5AML-pCT与MDS-pCT患者临床资料及实验室检查结果比较 AML-pCT组与MDS-pCT组患者的骨髓原始细胞比例及LDH水平比较,差异有统计学意义(P<0.05),而其余临床资料及实验室检查结果比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 AML-pCT与MDS-pCT患者临床资料及实验室结果分析[n(%)或M(P25～P75)]

组别nLDH(U/L)外周血原始细胞比例(%)骨髓原始细胞比例(%)潜伏期(个月)AML-pCT组16628(569,742)28.0(5.0,60.0)62.0(40.9,78.0)28.5(18.3,42.8)MDS-pCT组5267(225,300)4.5(3.0,6.0)4.0(3.0,5.0)59.0(21.0,61.0)Z/χ2-2.148-2.772-3.304-2.108P0.0320.2070.0010.231

2.622例MN-pCT患者相关实验室结果分析 22例患者血常规检查结果显示贫血21例(95.45%),中位血红蛋白80.5 g/L;血小板降低17例(77.27%),中位血小板计数55×109/L;中性分叶核粒细胞降低11例(50.00%),中位中性分叶核粒细胞1.9×109/L;二系降低12例(54.55%),其次为三系降低7例(31.81%),一系降低3例(13.64%);19例(86.36%)患者外周血可见原始细胞,中位原始细胞比例10%;21例(95.45%)患者骨髓可见原始细胞,中位原始细胞比例43.5%;15例(68.18%)患者LDH升高,最高为2 511 U/L,中位数为562 U/L;22例患者均有凝血异常。

3 讨 论

随着医疗水平的进步,肿瘤患者的生存时间延长,放化疗药物治疗导致的MN-pCT也随之增加。MN-pCT患者中恶性肿瘤患者约占80%,非恶性肿瘤或者自体干细胞移植患者占5%～20%。研究报道原发病为乳腺癌较多,故女性患者比例高于男性,约占71%[11]。本文22例患者中原发疾病同样以实体肿瘤为主(50.00%),其次为淋巴造血组织肿瘤(36.36%)和自身免疫性疾病(13.64%),不同的是,本文11例实体肿瘤患者中肺部肿瘤(6例,54.55%)最多见,乳腺癌仅见1例(9.10%),考虑原因为本院专科收治患者病种不均衡导致数据偏倚。

引起MN-pCT的药物主要为烷化剂/放疗和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂[3]。烷化剂相关MN-pCT潜伏期4～7年,MN-pCT多以MDS表现起病,有一系或多系形态异常,原始细胞比例常<5%,细胞遗传学出现复杂核型,且以5号和7号染色体部分缺失、单体及P53突变多见。此类患者预后较差,中位生存期不到1年。拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关MN-pCT潜伏期较短,为1～5年,起病即为AML,无MDS相关改变,外周血原始细胞比例较高。细胞遗传学检查大多涉及11号染色体易位,其中以t(9;11)较多见,形态学多表现为粒单核细胞白血病或单核细胞白血病的特征。也可见t(8;21)及t(15;17)和inv(16)重排,形态学类似伴染色体异常的原发性急性白血病,此类患者预后较烷化剂相关MN-pCT好[11]。近年来MN-pCT分子生物学研究逐渐深入。CHUNG等[1]、GANSER等[12]发现部分患者MN-pCT诊断前3～6年,已存在TP53低频突变,有2例患者在原发肿瘤化疗前即发现了TP53突变,考虑TP53突变导致MN-pCT。2022年造血与淋巴组织肿瘤WHO分类中提到大多数疾病进展为AML-pCT和MDS-pCT与TP53的突变相关,且存在≥2个TP53突变、17p/TP53/缺失或拷贝中性的杂合性缺失时的TP53双等位基因突变预后更差[2]。

本文22例患者原发疾病治疗涉及烷化剂及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂等联合治疗,仅使用烷化剂治疗患者6例,中位潜伏期32个月,潜伏期最长100个月,其中包括2例MDS、1例M2、1例M3、1例M4及1例M5,除1例M5外周血原始细胞比例为66%外,其余均<5%,染色体核型多呈复杂核型,且伴5号与7号染色体异常。仅拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗患者1例,符合文献[4,13-14]报道拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关髓系肿瘤表现。烷化剂与拓扑异构酶Ⅱ抑制剂联合治疗患者8例,潜伏期34个月,其中1例MDS伴TP53突变;1例M2伴t(8;21);3例M4中1例染色体核型正常,1例伴inv(16),1例有7号染色体部分缺失;3例M5中均涉及11号染色体(KMT2A基因)易位。除1例MDS骨髓无原始细胞外,其余原始细胞比例均升高(40.5%～92.5%)。尽管患者采用烷化剂及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂联合治疗,但综合患者临床表现及相关实验室检查结果,考虑1例MDS为烷化剂相关MN-pCT,其余7例AML均为拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关MN-pCT。

除烷化剂及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂外,部分研究分析了抗代谢药物、细胞因子及免疫调节剂的作用,ERTZ-ARCHAMBAULT等[15]通过大规模病例对照研究发现在自身免疫性疾病应用硫唑嘌呤后MN-pCT的风险升高7倍。本文3例自身免疫性疾病患者中,除1例接受环磷酰胺治疗外,其余2例未接触细胞毒药物,仅接受了硫唑嘌呤治疗,1例治疗33个月后继发M4,1例治疗18个月继发MDS-EB2。因抗代谢药物、细胞因子及免疫调节类药物在疾病治疗中常与化疗药物联合使用,故难以判断其确切作用。

有研究报道MN-pCT中位潜伏期为34～67.2个月,本研究中22例MN-pCT的中位潜伏期为34个月,实体肿瘤潜伏期最长,其次为自身免疫性疾病,淋巴造血组织肿瘤潜伏期最短,与相关文献报道相符[11]。ORNSTEIN等[11]将年龄分层≥55岁及<55岁,年龄≥55岁的患者具有较短的中位潜伏期(37.2个月,P=0.004),本研究采用与ORNSTEIN等[11]相同的方法将年龄分层,与之相反,结果显示年龄<55岁患者中位潜伏期较短,但差异无统计学意义(P=0.325)。除年龄外,笔者研究了初发肿瘤放化疗药物的应用、染色体核型、血常规一系或多系减少与潜伏期的关系,差异均无统计学意义(P>0.05)。KAYSER等[16]发现放疗及拓扑异构酶Ⅱ应用与较短的潜伏期具有相关性。考虑本研究样本量少,需扩大样本量进一步研究。

本研究对16例AML-pCT患者根据2017年ELN预后危险分层体系,将患者分为预后良好、预后中等及预后不良,其中预后良好3例、预后中等7例、预后不良6例。有研究报道,MN-pCT的预后与年龄、LDH水平、血小板水平、细胞遗传学、P53突变及原发肿瘤持续不缓解等相关[14,17],故本文根据AML-pCT不同预后分层及AML-pCT和MDS-pCT分组将性别、年龄、血红蛋白、中性分叶核粒细胞计数、血小板计数、LDH、外周血原始细胞比例、骨髓原始细胞比例及潜伏期进行分析,不同预后患者差异均无统计学意义(P>0.05),AML-pCT患者骨髓原始细胞比例及LDH水平较MDS-pCT升高(P<0.05)。由于本文样本量小,其余相关临床资料及实验室检查差异均无统计学意义(P>0.05)。22例患者中有95.45%(21例)出现贫血,其中血红蛋白最低值45 g/L;77.27%(17例)出现血小板降低,最低值8×109/L;50.00%(10例)中性分叶核粒细胞降低,最低值0.1×109/L,且一系降低3例,二系降低12例,三系降低7例;68.18%的患者LDH水平升高,最高可达2 511 U/L;骨髓涂片中21例患者均可见原始细胞,最高为93.5%;外周血中19例患者均见原始细胞,最高达92.0%,且外周血涂片均见幼粒幼红细胞;此外,22例患者均有凝血异常。患者上述症状与原发白血病相似,考虑是骨髓中原始细胞大量克隆增殖,抑制正常造血,并且广泛浸润各种脏器所致,表现出发热、乏力、出血等类似的临床症状。故当肿瘤患者放化疗数月或数年后,出现发热、乏力症状,实验室检查血常规有一系或多系降低,出现幼粒幼红或原始细胞,凝血功能异常伴LDH水平升高,应提示临床及时行骨髓穿刺检查以排除MN-pCT可能。

综上所述,MN-pCT越来越受到重视,对于接受放化疗的肿瘤患者应当密切随访血常规、外周血涂片、凝血功能及LDH水平,观察有无发热、乏力等症状。综合实验室检查结果,有助于及时发现并诊断MN-pCT,采用合理治疗策略,以期提高患者的生存率。由于MN-pCT发病率低,单中心研究存在一定偏倚,故本文建议进一步扩大样本量,对机制及基因组进行多中心大规模的深入研究,能够为患者提供更加准确可靠的诊断、治疗及预后风险评估[15]。