不同剂量右美托咪定联合脊椎麻醉对老年髋关节置换术患者术后镇痛效果的影响*

龚珺卿,汪春华,刘金生,谢 文

江西嘉佑曙光骨科医院,江西南昌 330000

髋关节置换术(THA)是骨科常见的手术类型,是治疗股骨颈骨折、股骨头坏死及退行性髋关节炎等疾病的常用术式,能够减轻患者疼痛感,改善髋关节功能[1]。THA麻醉方法较多,包括全身麻醉、脊椎麻醉及硬膜外麻醉等,其中脊椎麻醉具有起效快、肌肉松弛完全等优点,已成为THA中常用的麻醉方法[2]。右美托咪定(Dex)属于α2肾上腺素能受体激动剂,镇痛、镇静效果良好,且对患者的心、脑、肾等器官影响小,无明显的呼吸抑制作用[3]。Dex已成为临床上较为常用的麻醉药佐剂,将其与其他局部麻醉药物联合使用可增强镇痛效果,延长镇痛时间。有研究指出,Dex联合脊椎麻醉使用有益于加速患者康复[4],但针对不同剂量Dex联合脊椎麻醉对老年THA患者术后镇痛效果的研究较为少见。鉴于此,本研究将探讨不同剂量Dex联合脊椎麻醉对老年THA患者术后镇痛效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2022年1月于本院行THA治疗的132例老年患者作为研究对象,按照随机数字表法将其分为对照组、D1组和D2组,每组44例。对照组男24例,女20例;年龄65～84岁,平均(74.92±2.03)岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级18例,Ⅱ级26例;体质量指数(BMI)18.1～27.6 kg/m2,平均(23.17±1.12)kg/m2。D1组男26例,女18例;年龄65～85岁,平均(75.21±1.97)岁;ASA分级：Ⅰ级15例,Ⅱ级29例;BMI 18.0～27.8 kg/m2,平均(23.25±1.06)kg/m2。D2组男23例,女21例;年龄65～87岁,平均(74.80±1.95)岁;ASA分级：Ⅰ级19例,Ⅱ级25例;BMI 18.3～27.6 kg/m2,平均(23.08±1.15)kg/m2。3组性别、年龄、ASA分级及BMI等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获本院医学伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)年龄≥65岁;(2)均行单侧THA治疗;(3)ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级。

1.2.2排除标准 (1)合并视力或听力障碍,或患有精神疾病;(2)对本研究所用药物过敏;(3)合并严重器质性病变;(4)长期使用镇痛药物或有慢性疼痛病史;(5)肝、肾功能不全;(6)存在脊椎麻醉禁忌证。

1.3方法 所有患者术前禁食8～10 h,入室后常规监测动脉血压、心电图及指脉氧,并开放上肢静脉通路。所有患者均行脊椎麻醉,取侧卧位,患侧朝上,选择L3～4或L2～3间隙进行蛛网膜下腔穿刺,获得清亮通畅的脑脊髓液后将0.25%轻比重丁哌卡因2.0～3.5 mL注入,调节麻醉平面,控制于T8～10。局部麻醉药物推注完毕,D1组立刻静脉输注0.5 μg/kg的Dex(辰欣药业股份有限公司,国药准字H20130027),15 min内输注完毕,并以0.2 μg/(kg·h)术中维持,至手术结束前5 min停药;D2组立刻静脉输注1.0 μg/kg的Dex,15 min内输注完毕,并以0.2 μg/(kg·h)术中维持,至手术结束前5 min停药;对照组输注等体积的0.9%氯化钠注射液。3组返回病房后立即肌肉注射1.8 g赖氨匹林(国药集团国瑞药业有限公司,国药准字H20054763)及口服50 mg曲马多(陕西九州制药有限责任公司,国药准字H20080130)行常规镇痛,每天2次,若视觉模拟评分(VAS评分)≥4分,则肌肉注射100 mg曲马多补救镇痛。

1.4评价指标 (1)镇痛效果：术后4、12 h采用VAS评分进行评估,VAS评分共10分,疼痛越重则评分越高。(2)舒适度：术后4、12 h采用舒适度量表(BCS)评分进行评估,评分范围为0～4分,评分越高表示舒适度越高。(3)血流动力学指标水平：分别记录入室时(T0)、脊椎麻醉后10 min(T1)、泵入Dex后10 min(T2)、手术开始2 h时(T3)心率、平均动脉压、中心静脉压、血氧饱和度变化。(4)首次补救镇痛时间及补救镇痛率。(5)不良反应发生情况：包括恶心/呕吐、呼吸抑制、低血压等。

2 结 果

2.13组术后VAS、BCS评分比较 D1组与D2组术后4、12 h的VAS评分低于对照组,BCS评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);但D1组与D2组术后VAS、BCS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组术后VAS、BCS评分比较分)

2.23组不同时间点血流动力学指标比较 D1组T2、T3时心率及平均动脉压低于D2组及对照组,且D2组T2、T3时平均动脉压低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);3组不同时间点中心静脉压及血氧饱和度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组不同时间点血流动力学指标水平比较

组别n中心静脉压(cmH2O)T0T1T2T3血氧饱和度(%)T0T1T2T3对照组447.30±1.147.21±1.567.35±1.437.28±1.3299.05±0.3897.94±0.4298.10±0.4599.10±0.44D1组446.98±1.866.63±1.876.76±1.356.97±1.4498.94±0.4198.02±0.4397.96±0.4499.03±0.45D2组446.97±1.906.60±1.766.80±1.416.89±1.5298.89±0.4298.05±0.4198.05±0.4398.98±0.46F0.5561.7292.450.9141.8090.8061.1440.789P0.5750.1820.9030.4030.1680.4490.3220.456

2.33组首次补救镇痛时间比较 D1组与D2组的首次补救镇痛时间[(124.16±25.42)min、(131.09±28.71)min]长于对照组[(97.52±19.38)min],差异均有统计学意义(P<0.05);但D1组与D2组的首次补救镇痛时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.43组补救镇痛率及不良反应发生情况比较 D1组与D2组的补救镇痛率低于对照组,D2组总不良反应发生率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);D1组与D2组的补救镇痛率及总不良反应发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组补救镇痛率及不良反应发生情况比较[n(%)]

续表3 3组补救镇痛率及不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

THA是治疗髋部骨折及重建关节功能的重要术式,但由于THA的创伤性及老年患者的脆弱性,患者的围术期致残、致死风险较高,故如何提高老年患者的围术期安全性及舒适性已成为临床研究的重点[5]。THA可选择在全身麻醉或脊椎麻醉等麻醉方式下完成手术,其中脊椎麻醉是指将局部麻醉药注入蛛网膜下腔,可对脊神经根产生阻滞效应。与全身麻醉相比,脊椎麻醉具有安全性高、起效快速、苏醒质量高及阻滞效果完全等优点,已成为下肢手术中最常用的麻醉方式[6-7]。但采用单一局部麻醉药诸如丁哌卡因等实施脊椎麻醉存在一定的麻醉风险,术中应激反应强烈,会影响血流动力学,不利于手术的顺利进行[8]。故选择合理的麻醉药物是保证脊椎麻醉成功的关键。

Dex属于高选择性的α2受体激动剂,具有镇痛、镇静及抗交感神经等作用,有利于缓解应激反应,抑制细胞凋亡,减轻患者的认知功能损伤[9]。Dex半衰期约为2 h,具有较高的特异性,其作用原理是通过中枢与周围神经系统α2肾上腺素能受体作用达到镇痛、镇静的作用,同时还有助于抑制交感神经兴奋性,延长镇痛时间,提高麻醉质量及舒适度,但目前临床上针对其剂量选择尚无统一标准[10-11]。本研究中分析不同剂量Dex联合脊椎麻醉对老年THA患者术后镇痛效果的影响,研究结果显示,D1组与D2组术后4、12 h的VAS评分均低于对照组,术后4、12 h的BCS评分均高于对照组,D1组T2、T3时心率及平均动脉压均低于D2组及对照组,首次补救镇痛时间长于对照组,补救镇痛率低于对照组;D1组与D2组术后4、12 h的VAS评分、BCS评分及首次补救镇痛时间、补救镇痛率比较相近。这提示采用0.5 μg/kg或1.0 μg/kg的Dex联合脊椎麻醉均能够增强老年THA患者术后镇痛效果,延长术后镇痛时间,减少补救镇痛率,提高患者围术期舒适度,促使患者平稳度过围术期,且0.5 μg/kg或1.0 μg/kg的Dex用于老年THA中镇痛效果相当。同时本次研究结果显示,D2组总不良反应发生率高于对照组(P<0.05);D1组与D2组的总不良反应率比较差异无统计学意义(P>0.05)。这提示出随着Dex使用剂量的增加,其不良反应发生率也有所增加,对于出现的低血压等不良反应,若患者血压为90～100 mm Hg,可在医生指导下口服参麦注射液;若血压<90 mm Hg,则可紧急静脉注射多巴胺;若患者因血容量导致的血压下降,则可在多巴胺治疗基础上结合扩容治疗;对于出现窦性心动过缓患者,可采用注射阿托品或异丙肾上腺素提高心率,改善心功缓慢现象[12]。故从治疗最小有效原则上讲,D1组更优,0.5 μg/kg的Dex联合脊椎麻醉用于老年THA患者中可增强镇痛效果,且不良反应少,安全性更高,剂量更为合适。但本研究中仅纳入132例老年患者,研究样本量较少,故有待临床扩大样本量进行随机对照研究,以进一步分析不同剂量Dex对老年THA患者术后镇痛效果的影响,为临床麻醉用药提供指导。

综上所述,0.5 μg/kg或1.0 μg/kg的Dex联合脊椎麻醉用于老年THA患者中均能够延长镇痛时间、增强镇痛效果,提高患者围手术期舒适度,且Dex的剂量以选择0.5 μg/kg为宜,不但能够满足临床麻醉需求,且不良反应少。