人血白蛋白使用情况调查及用药停药指征分析

胡俊俊，梁婉，张二锋

（郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000）

人血白蛋白又称清蛋白，是人血浆中含量最多的蛋白质，约占血浆总蛋白的50%，在调节组织与血管之间的水分动态平衡、维持血浆胶体渗透压方面有着重要的作用。临床上主要用于治疗因失血、创伤或烧伤引起的休克、脑水肿或脑损伤引起的颅压升高及肝硬化或肾病引起的腹水或水肿等[1]。虽然人血白蛋白在临床使用广泛，但是因为目前国内药品说明书适应证较笼统且与《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》出入较大，加之制作原料是健康人血浆或血清，原料供应较紧张，导致人血白蛋白临床使用是否合理一直存在争议。为规范人血白蛋白的临床使用，本研究对我院2022 年1 月—6月出院患者人血白蛋白的使用情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过我院信息系统调取出院日期为2022 年1月1 日—6 月30 日的患者，筛选出应用人血白蛋白的病历（包括自备药物患者）共313 份，利用药学部临床药学管理系统从中随机抽取100 例患者的病历。

1.2 方法

通过医院管理系统对抽查的100 例患者人血白蛋白使用情况进行统计，包括患者基本信息、临床诊断、人血白蛋白使用前后血清白蛋白浓度、用药原因、用法用量、使用疗程，采用Excel 表格记录并分析，其中记录的血清白蛋白浓度为距人血白蛋白使用时间最接近的血清白蛋白的浓度。

2 结果

2.1 基本资料

经统计，2022 年1 月—6 月我院共有313 例患者使用人血白蛋白，根据纳入标准抽取100 例进行人血白蛋白使用情况分析，其中男性患者58例，女性患者42 例，共使用人血白蛋白7550g，其中用药量最多为440g/人，最少10g/人，人均用量67.6g。

2.2 临床科室使用情况

我院人血白蛋白使用范围涉及19 个临床科室，其中肿瘤内科相关科室使用量占全院总使用量的71.5%，其次分布在普外科、消化内科、肾病内科、重症监护室（ICU）、中医科，见表1。

表1 临床科室用药例数、用药量、用药时间详情统计

2.3 患者使用情况

我院临床使用人血白蛋白的患者中涉及低蛋白血症诊断的有94 例，其中无症状低蛋白血症有38 例，低蛋白血症合并胸、腹水有32 例，二者之和占总人数的70%；使用人血白蛋白的患者中，63%的患者用量为10 gqd，26%的患者用量为20 gqd 或10 gbid；人均用量最多的为低蛋白血症合并失血性休克患者；平均用药天数最长的为低蛋白血症伴胸、腹水患者，见表2。

表2 患者具体用药情况统计

2.4 患者用药前后血清白蛋白水平

随机抽取的100 例用药患者中，用药前血清白蛋白浓度低于30 g/L 的有77 例，用药后患者血浆白蛋白浓度30 g/L 以上的有50 例；用药前所有患者均检测血清白蛋白浓度，用药后只有78 例患者做了血清白蛋白浓度检测，见表3。

表3 用药前后患者血清白蛋白浓度分布情况统计

3 讨论

3.1 我院人血白蛋白使用基本情况

我院人血白蛋白临床使用较广泛，肿瘤内科用量较大，肿瘤是慢性消耗性疾病，主要是因为我院肿瘤内科患者多为多周期化疗后伴有恶液质及胸、腹水的晚期肿瘤患者。我院人血白蛋白使用原因、用法用量较为合理，但仍有个别科室以术后预防患者低蛋白血症、加强营养为由使用人血白蛋白，建议医师在选用人血白蛋白时严格掌握给药指征。

3.2 人血白蛋白的用药指征

抽取的病例中肿瘤患者使用人血白蛋白的例数最多，对比药品说明书和美国大学医院联合会制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》发现，说明书用药适应证中的“低蛋白血症的防治”概念较为笼统，而肿瘤患者蛋白质代谢改变有其特点，主要表现为骨骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白质消耗、蛋白质合成减少和分解增加、蛋白质转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体呈现负氮平衡[2]，导致肿瘤患者长期处于低蛋白血症状态，肿瘤患者伴有低蛋白血症可以通过高蛋白食物补充或通过肠外营养来改善营养状况，如果低蛋白血症出现胸、腹水，则需要补充白蛋白，而我院低蛋白症的肿瘤患者，很多病例中未出现胸、腹水情况，其血清白蛋白浓度也未低于20g/L，医师单纯作为纠正低蛋白血症来使用是不合理的，也加重了患者经济负担，所以建议临床医师在给这类患者使用时不能仅看药品说明书和实验室数据，还要结合患者临床症状，找出引起低蛋白血症的病因，解决病因。部分病例以术后预防低蛋白血症、加强营养为由使用人血白蛋白，人体仅能利用白蛋白降解生成的氨基酸，其中白蛋白的半衰期约为 21d，所以当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用；美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》中指出，对需要营养干预的患者，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源。针对营养不良造成的低蛋白血症患者，为改善营养状况，只能从食物中补充或者静脉补充高能输液和氨基酸注射液，仅依靠补充人血白蛋白纠正低蛋白血症毫无意义，反而会抑制肝脏合成蛋白质[3]。

3.3 人血白蛋白的停药指征

目前，各类文献、指南均未提及使用人血白蛋白患者的停药指征，从我院患者使用人血白蛋白情况中看出，临床医师一般以患者临床水肿等症状改善结合血清白蛋白浓度检测为停药依据。其中，血清白蛋白浓度为客观数据，大多与当地医保的政策挂钩，以河南省医保为例，河南省医保机构规定以下情况才能使用人血白蛋白：“新农合”患者低于25 g/L，普通医保患者低于30 g/L，离休医保患者低于35g/L。所以，相当一部分患者血清白蛋白浓度高于标准就会停药。笔者认为，医保适应证是对参保者准予报销的限制，而非实际临床应用中符合指南和循证医学评价的适应证，不建议将此作为停药依据。若单纯用医保适应证来指导人血白蛋白的临床使用，由此导致的医保费用的负担以及患者个人医疗成本的支出是巨大的[4]。我院医师停药主要依据患者临床症状的改善和实验室血清白蛋白浓度结果，但是有个别病例未及时检测血清白蛋白浓度导致停药不及时。建议医师在临床应用中结合患者病情变化及相关检查结果及时评价用药效果，适时停药。

3.4 合理使用人血白蛋白的探讨

一是完善人血白蛋白使用申请制度。我院人血白蛋白的使用流程采用临床科室电话申请，药学部记录，无法提前判断使用是否合理。笔者查询申请记录发现大部分申请理由是低蛋白血症，这样做符合药品说明书的适应证，但是无法看出原发疾病，无法判断使用是否合理。部分患者血清白蛋白浓度的检测时间与用药时间相差超过3 d，原因是针对低蛋白血症前期使用高蛋白饮食和肠外营养治疗，临床症状改善不理想，未再检测血清白蛋白浓度而改用人血白蛋白。建议以用药申请单的形式申请使用，须备注临床诊断和3日内的血清白蛋白浓度，不建议以低蛋白血症作为唯一申请理由。对于需要紧急使用危急重症患者，可先领用，事后补写申请单。

二是完善人血白蛋白专项处方点评制度。借鉴抗菌药物处方点评经验，开展人血白蛋白处方专项点评，处方点评小组定期抽查人血白蛋白使用申请单和病历，对用药指征、用法用量、治疗效果及安全性进行评价，点评结果反馈到临床医生。

本研究为回顾性调查，病例选取有一定局限性。人血白蛋白在临床患者使用中处于非常重要的位置，本研究仅给出了人血白蛋白的总体使用情况，某些使用中的合理性细节尚待进一步分析。人血白蛋白原料是健康人血液，资源有限，临床在使用人血白蛋白还存在一些不足，这就需要严格掌握白蛋白使用适应证，同时要重视循证医学，药师有责任促进人血白蛋白的合理使用[5]。