重症加强治疗病房肝衰竭患者的临床特征及生存分析

牛丹 张倩楠 白惠惠

重症加强治疗病房(intensive care unit,ICU)是重症医学学科的临床基地,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室[1]。肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害,病死率极高。人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一,其中非生物型人工肝广泛应用于临床,包括血浆置换、胆红素吸附、血液滤过、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环等。但多年来,对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊疗、预后评估等问题国内外仍不断在探索。目前认为,年龄、总胆红素、凝血酶原时间、国际标准化比值等单因素以及终末期肝病模型(MELD)等多因素预后评价模型对肝衰竭患者预后评估有一定价值[2]。现就我院ICU 2019年至2021年收治的140例接受人工肝治疗的肝衰竭患者的临床特征及预后生存情况进行分析如下。

资料与方法

一、对象

选取2019年1月—2021年12月陕西省人民医院ICU收治的诊断符合我国《肝衰竭诊治指南(2018年版)》标准[1],且行人工肝治疗的140例肝衰竭患者为研究对象。纳入标准:①年龄≥ 18岁;②符合肝衰竭的诊断标准[2];③符合人工肝治疗指征[3]。排除标准:疾病终末期状态或不可逆性疾病如恶性肿瘤等。

二、方法

记录患者的年龄、性别、病因、主要并发症/合并症(肝性脑病、电解质紊乱、急性肾损伤)、肝衰竭分类及分期、实验室检查(TBil、PTA、INR、SCr、UREA、WBC、Hb、PLT、PCT),计算入院确诊时的MELD评分、APACHE Ⅱ评分。所有患者均接受常规内科综合治疗,包括保护肝细胞膜、抗氧化、降低肝细胞炎症、改善微循环、血浆、白蛋白支持等治疗;结合患者病因、并发症选择相应治疗。观察时间以确诊为起点,60 d为观察截止点,转归包括生存和死亡。通过电话随访或就诊记录,随访至确诊后60 d。根据患者60 d的生存情况,将患者分为生存组和死亡组。

三、统计学方法

运用SPSS 26.0进行统计学分析,计量资料满足正态分布的以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;不满足正态分布的计量资料以中位数及四分位数[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU检验;计数资料以例数和百分数表示,组间比较采用卡方检验;采用GraphPad Prism 9.0进行绘图。

结 果

一、两组患者一般情况比较

共收集行人工肝治疗的肝衰竭患者140例,生存组73例(52.1%),男性46例,女性27例,年龄(51.74±14.08)岁,住院时间(16.56±6.76)d;死亡组67例(47.9%),男性50例,女性17例,年龄(58.21±18.35)岁,住院时间(22.36±12.18)d,两组患者性别差异无统计学意义(P>0.05);其年龄和住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 生存组和死亡组患者临床资料比较

二、两组患者病因比较

140例肝衰竭患者的病因多样,其中乙型肝炎病毒35例(25%),戊型肝炎病毒6例(4.3%),EB病毒4例(2.9%),巨细胞病毒1例(0.7%),群蜂蜇伤4例(2.9%),脓毒症28例(20.0%),循环衰竭25例(17.9),药物8例(5.7%),急性化脓性胆管炎5例(3.6%),重症急性胰腺炎3例(2.1%),自身免疫性肝病8例(5.7%),妊娠急性脂肪肝8例(5.7%),原因不明5例(3.6%)。两组患者比较,生存组患者病因较多见的是乙型肝炎病毒15例(20.5%)、脓毒症14例(19.2%);死亡组患者的病因以循环衰竭22例(32.8%)、乙型肝炎病毒20例(29.9%)、脓毒症14例(20.9%)较多见,两组病因构成差异有统计学意义(χ2=50.239,P<0.001)。见表2。

表2 生存组和死亡组患者病因比较

三、两组患者肝衰竭分类比较

根据《肝衰竭诊治指南(2018年版)》标准,将140例肝衰竭患者进行分类,其中急性肝衰竭66例(47.1%)、亚急性肝衰竭31例(22.1%)和慢加急性肝衰竭43例(30.7%),无慢性肝衰竭。两组患者进行比较,生存组患者急性肝衰竭44例(60.3%),亚急性肝衰竭9例(12.3%),慢加急性肝衰竭20例(27.4%);死亡组患者急性肝衰竭22例(32.8%),亚急性肝衰竭22例(32.8%),慢加急性肝衰竭23例(34.3%),两组患者肝衰竭分类差异有统计学意义(χ2=12.779,P=0.002)。见表1。

四、两组患者不同类型肝衰竭的病因分析

生存组中,急性肝衰竭患者的主要病因为脓毒症14例(31.8%),亚急性肝衰竭患者的主要病因为药物3例(33.3%)、妊娠急性脂肪肝2例(22.2%)、自身免疫性肝病2例(22.2%),慢加急性肝衰竭患者的病因最常见的为乙型肝炎病毒13例(65.0%)。生存组组内各类肝衰竭患者的病因差异有统计学意义(χ2=59.874,P<0.001);死亡组中,急性肝衰竭患者的主要病因为脓毒症10例(45.5%)、循环衰竭8例(36.4%),亚急性肝衰竭患者的主要病因为循环衰竭14例(63.6%),慢加急性肝衰竭患者的病因最常见的为乙型肝炎病毒19例(82.6%),组内不同类型肝衰竭患者的病因差异有统计学意义(χ2=71.004,P<0.001)。见表3。

表3 生存组与死亡组不同分类肝衰竭患者的病因分析

五、两组患者临床资料的比较

基线数据中,生存组患者的APACHE Ⅱ评分、MELD评分、TBil、INR、SCr、UREA、WBC、PCT均显著低于死亡组(P<0.05);PTA生存组患者显著高于死亡组(P<0.05);生存组患者急性肾损伤的发生率显著低于死亡组(P<0.05);肝性脑病和电解质紊乱的发生率两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

六、两组患者人工肝治疗的比较

两组患者均分别行PBA、PE、DPMAS及DPMAS+PE治疗,但两组患者人工肝治疗模式的差异无统计学意义(P>0.05),见表1。140例患者中肝衰竭早期91例(65.0%),中期34例(24.3%),晚期15例(10.7%)。其中肝衰竭早期生存率58.2%(53/91),中期生存率52.9%(18/34),晚期生存率13.3%(2/15)。两组患者接受人工肝治疗的时机比较,生存组中,肝衰竭早期53例(72.6%),中期18例(24.7%),晚期2例(2.7%);死亡组中,肝衰竭早期38例(56.7%),中期16例(23.9%),晚期13例(19.4%)。两组患者接受人工肝治疗时的肝衰竭分期差异有统计学意义(χ2=10.419,P=0.005)。见表1。

七、两组患者生存情况的COX回归分析

将上述协变量进行单因素分析,发现:年龄,肝衰竭分类、肝衰竭分期、APACHE Ⅱ评分、MELD评分、TBil、INR、PTA、WBC、SCr、UREA、PCT及合并急性肾损伤是影响患者预后的因素(P<0.05)。将上述具有统计学意义的协变量纳入到多因素COX回归模型给予统计学分析,筛选影响肝衰竭患者预后的独立危险因素。结果发现,年龄、肝衰竭晚期、APACHE Ⅱ评分、INR、TBil、SCr、PCT是影响患者60 d生存状况的独立危险因素。见图1。

图1 多因素COX回归分析影响肝衰竭患者预后的危险因素

讨 论

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群,是临床治疗中的难点和热点。肝衰竭常由病毒、细菌感染以及药物、酒精中毒等各种不同病因引起。不同国家和地区肝衰竭的主要病因不同。在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒,尤其是乙型肝炎病毒,其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)[2]。而ICU患者通常疾病复杂、病种多样,除嗜肝病毒感染外,严重感染导致的肝细胞损伤以及心肺疾病过程引起的缺血性肝损伤也相对常见,严重时甚至出现肝衰竭。循环衰竭和脓毒症等ICU住院患者的常见状态或疾病[4-5],本研究中肝衰竭主要病因除乙型肝炎病毒以外,脓毒症及循环衰竭也较常见。其中死亡组的病因中循环衰竭所占比例明显高于生存组。而循坏衰竭常常导致多器官功能衰竭,具有较高的死亡率。

本研究结果显示,年龄可用于预测肝衰竭患者的临床结局。有研究发现,年龄与肝硬化患者肝脏相关死亡风险呈正相关[6]。这可能是因为衰老与肝脏结构和功能的逐渐改变以及肝细胞的各种变化有关;衰老伴随着肝脏体积和血流量的减少,从而导致肝脏功能的下降[7]。

本研究中肝衰竭以急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭多见,并且生存组患者急性肝衰竭比例高达60.3%,其病因多为脓毒症,经积极有效病因治疗后可良好改善预后;而死亡组中慢加急性肝衰竭比例高于急性肝衰竭,且其病因主要为乙型肝炎病毒感染。急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的不同之处在于,慢加急性肝衰竭患者有慢性肝脏疾病基础,伴有或不伴有肝硬化,并且由于急性损伤导致典型的失代偿。在大多数情况下,两种疾病的预后有所不同。近年来随着重症医学和紧急肝移植的发展,急性肝衰竭的死亡率呈下降趋势[8],但慢加急性肝衰竭患者的预后较差[9-10]。

众所周知,APACHE Ⅱ评分系统被广泛用于评估危重患者病情严重程度和预后[11-12];MELD评分是广泛用于评估肝衰竭患者预后的工具[2 ,8, 13];TBil、PT、INR、SCr、PLT、肝性脑病的发生等单因素指标可用于评估肝衰竭患者的预后[2]。我们发现,单因素分析中年龄,肝衰竭分类、肝衰竭分期、APACHE Ⅱ评分、MELD评分、TBil、INR、PTA、WBC、SCr、UREA、PCT及合并急性肾损伤对患者预后有影响。而多因素分析中未显示肝衰竭分类、PTA、WBC及合并急性肾损伤对患者预后有显著影响,提示上述指标治疗前初始水平对患者预后有一定的预测作用,但与多因素分析有机结合并且动态观察才是判断预后较科学的手段。

我们发现死亡组患者急性肾损伤发生率显著高于生存组,并且通过多因素COX回归分析发现,SCr是影响患者预后的独立危险因素。急性肾损伤是肝衰竭患者严重并发症之一,其病死率高[14]。但循环衰竭、脓毒症等疾病也可引起肾脏血流灌注减少、急性肾小管坏死、急性肾小球损伤等病理损害,从而导致急性肾损伤的发生,而上述病因一旦迅速去除,早期及时干预,可明显降低病死率。这可能是解释在本研究中多因素分析未显示合并急性肾损伤对预后影响的原因,但动态监测SCr对预后评估仍有意义。研究表明,PCT可以评估ACLF全身性炎症反应程度并预测预后,并且其浓度与肝功能参数存在显著相关性[15]。我们经过单因素及多因素分析亦证实PCT是影响患者预后的独立危险因素。

人工肝在肝衰竭救治中的作用已得到肯定。本研究对象均进行了人工肝治疗,但因患者入院时肝衰竭的分期不同,故开始接受人工肝治疗的时机不同。所以我们对其进行分析发现,两组患者接受人工肝治疗的时机存在显著差异。其中肝衰竭早期和中期进行人工肝治疗的患者其生存率显著高于晚期患者。肝衰竭晚期较肝衰竭早期患者行人工肝治疗后60 d死亡风险显著增加,提示肝衰竭晚期是影响肝衰竭患者死亡的独立危险因素。正如人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)建议:人工肝治疗时机的选择应结合患者病理生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确定,总体原则为“早诊断、早治疗”[16]。本研究存在的不足之处在于样本量较小、为单中心回顾性研究,需进一步行前瞻性大样本临床研究。

利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。