2012至2021年北京佑安医院HBV相关慢加急性肝衰竭患者住院费用分析

李珊珊 徐曼曼 杨雪 陈煜

慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿,病情复杂凶险,短期病死率为50%～90%[1-3]。我国乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染所致ACLF最为多见,其治疗困难、周期长,大量消耗医疗资源,给患者家庭和社会带来的经济负担不容忽视。本研究回顾性分析了HBV-ACLF的患者病历首页资料,了解患者一般情况,住院费用及其构成,分析住院费用的影响因素,提出相应建议,为控制和管理HBV-ACLF患者医疗费用提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象及纳排标准

数据来源于病案统计室信息系统,收集北京佑安医院2012年1月至2021年12月住院且主要诊断为HBV-ACLF的1 247例患者住院费用信息。纳入标准:HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上;慢性肝炎、代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化诊断依据《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4];ACLF符合《肝衰竭诊疗指南(2018年版)》[5]诊断标准:在慢性肝病基础上,短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现,患者黄疸进行性加深,血清TBil≥10×正常值上限或每日上升17.1 μmol/L,有凝血功能障碍,PTA≤40%(或INR≥1.5)。排除标准:①慢性HCV感染;②合并自身免疫性、药物性、酒精性、遗传代谢性肝病;③孕产妇;④行肝移植术;⑤行与肝衰竭无关的手术如胃肠穿孔手术、痔疮手术、疝修补术等;⑥合并恶性肿瘤、艾滋病、红斑狼疮、嗜血细胞综合征、慢性肾功能衰竭。排除住院时间<3 d,以及在统计分析过程中住院费用、日均费用、住院天数离群值的患者。

本研究方案经由首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会审批(LL-2020-178-K)。由于本研究为回顾性队列研究,免除患者知情同意。

二、研究方法

收集患者性别、年龄、住院天数、是否参保、离院方式等一般信息。根据病案首页中费用信息,将HBV-ACLF患者住院费用归为8类:床位费、治疗费(诊查费、一般治疗费、护理治疗费、监护及辅助呼吸设备费、输氧费、护理费、临床物理治疗费、特殊治疗费、康复治疗费、中医治疗费)、检查费(化验费、病理费、超声费、放射费、一般检查费)、手术费(麻醉费、手术费)、材料费(治疗用一次性医用材料费、检查用一次性医用材料费、介入用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费)、药品费(抗菌药物费、西药费、中成药费、中草药费,细胞因子类制品费)、输血费(输血费、白蛋白类制品费、球蛋白类制品费、凝血因子类制品费)和其他费。因为通货膨胀和物价等因素,每年住院费用之间缺乏可比性,故为了保证不同年份之间数据的可比性,依据北京市统计局《北京统计年鉴2021》居民消费价格指数(consumer price index, CPI),以2021年为基期,对其他年份各项住院费用及各单项费用进行贴现调整。

三、数据统计及分析

结 果

一、HBV-ACLF住院患者基本情况

1 247例HBV-ACLF住院患者中,男性占78.3%,女性占21.7%;患者年龄分层中40～60岁最多;平均住院天数为23 d,住院天数最长达56 d,最短为4 d;有75.4%患者不同方式地参加了医疗保险;66.3%的患者是医嘱离院,26.9%患者是自动出院或转院,6.7%患者死亡;次均住院费用59 619.28元,其中药品费占比最高(49.7%),检查费占比次之(16.2%),日均住院费用2 860.69元。

二、HBV-ACLF患者住院费用分析

2012至2021年HBV-ACLF患者住院费用居高不下,其中次均住院费用波动于55 373.04～62 921.70元,日均费用波动于由2676.42～3172.17元,分别进行趋势分析差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2012至2021年HBV-ACLF患者住院费用分析

三、住院费用的构成分析

2012至2021年HBV-ACLF患者住院费用变化及构成情况见图1。药品费在各年度HBV-ACLF患者住院费用构成中始终占据首位,其次是检查费。各单项费用占比范围依次为药品费37.7%～64.1%、检查费13.7%～18.5%、输血费7.1%～18.1%,材料费9.3%～14.0%、治疗费3.0%～10.2%、床位费1.6%～3.7%、手术费0.1%～1.0%、其他费0.2%～0.3%。本研究进一步分析了费用构成随年份的变化趋势,其中治疗费、检查费、手术费和输血费随年份呈增高趋势,10年间治疗费从1938.13元增至5275.73元,检查费从8 304.95元增至10 240.86元,手术费从52.41元增至540.34元,输血费从4334.34元增至9763.02元,该趋势差异有统计学意义(P<0.05);药品费随年份呈下降趋势,10年间药品费从38 992.83元下降至21 313.40元,该趋势差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2012至2021年HBV-ACLF患者住院费用构成及占比[元(%)]

图1 2012至2021年HBV-ACLF患者住院费用构成情况

四、住院费用影响因素分析

将住院天数、年龄、性别、付费方式、离院方式、住院年份作为候选变量纳入单因素回归分析,结果显示影响HBV-ACLF患者住院费用的主要因素是住院天数和性别。进一步将住院天数和性别纳入多因素回归分析后,住院天数和性别是住院费用的独立影响因素。住院天数越长,住院费用越高,且男性患者住院费用高于女性住院患者。各变量及赋值见表3,回归分析结果见表4、表5。

表3 住院费用影响因素回归变量赋值

表4 单因素回归分析住院费用的影响因素

表5 多因素回归分析住院费用的影响因素

讨 论

HBV-ACLF治疗周期长、方案复杂、严重耗费医疗资源,对患者、家庭乃至整个社会造成了巨大的经济负担。本研究分析2012至2021年北京佑安医院1247例HBV-ACLF住院患者,次均住院费用达59 619.28元,10年间次均住院费用居高不下,由此可见HBV-ACLF住院患者的直接经济负担较为严重,有效遏制住院费用的增长,对减轻患者及社会的疾病经济负担具有重要意义。

本研究中,男性住院患者显著高于女性患者,与多项研究结果大体一致[2,6,7]。男性和女性的生活习惯有区别,男性具有高发病率可能与其饮食作息紊乱、吸烟饮酒、生活压力大、慢病管理依从性差有关系。HBV-ACLF住院患者年龄分布以中年人为主,考虑与HBV感染后自然史及致病特点相关,随着HBV感染病程的延长,肝脏炎症和纤维化程度不断发展加重。一项研究对1965例慢性HBV携带者进行长期随访,发现男性和年龄是发生HBV再活动的两个独立危险因素,年龄超过40岁发生HBV再活动的风险会增加2倍[8]。针对HBV感染患者,尤其是40岁以上男性患者,加强慢病管理,避免重症化,可从根本上降低医疗费用。

从HBV-ACLF住院患者的住院费用构成看,药品费占比最大,其次是检查费、输血费、材料费和治疗费,而床位费、手术费、其他费则靠后。其中,检查费、输血费、治疗费和手术费随年份变化呈增高趋势,药品费随年份变化呈下降趋势。

自2016年北京市实施医药分开、药品零加成,佑安医院HBV-ACLF住院患者药品费下降程度较为显著,但是其占比仍处于较高水平,可见HBV-ACLF对药物治疗的依赖性,也可能与医生的诊疗行为有关,提示医院要进一步规范药物的使用,在确保医疗服务质量的前提下,避免过度用药。材料费在2012至2021年间居高不下,提示政府应持续推进取消药品耗材加成等相关政策,从源头上有效降低药品耗材费用,缓解HBV-ACLF患者经济负担。

本研究中的检查费用主要包含实验室检查费、影像学检查费及病理诊断费等,随着科学技术和医院诊疗水平的不断更新,医院不断引入新的诊断技术和检测仪器作为HBV-ACLF诊治手段,势必会增加HBV-ACLF患者的检查费用,临床医生在诊疗过程中应做到有的放矢,减少非常规、非必要检测项目,合理控制检查频次,将有助于减少这部分住院费用。

HBV-ACLF患者凝血功能下降、白蛋白降低,在治疗过程中会用到大量新鲜冰冻血浆和白蛋白等血液制品。此外,随着肝衰竭人工肝治疗技术的不断发展,人工肝治疗例数不断增加,故患者新鲜冰冻血浆等血液制品用量较大,HBV-ACLF住院患者输血费逐年增加。临床医生通过精确计算血浆用量、优化血浆置换模式、使用血浆替代品和开展无血浆人工肝治疗模式等策略,将有助于合理控制HBV-ACLF患者输血费[9]。

2016年7月,国家发改委等四部门印发《推进医疗服务价格改革的意见》,指出要提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。本研究中HBV-ACLF患者治疗费(主要包括诊查费、一般治疗费、护理费、监护费等)和手术费(主要包含深静脉穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺费等)随年份逐年增加,尤其自2016年开始治疗费和手术费增幅明显,与国家政策指导下的医疗服务价格调整有关。这部分费用体现了医务人员劳动、知识价值,有助于调动医务人员积极性,进而不断提高医疗服务质量。

本研究中,HBV-ACLF患者住院费用的主要影响因素是住院天数和性别。住院天数直接决定住院费用的多少,费用随着天数的增加而不断增加,同时医疗资源的耗费也随之增加[10-12]。因此在保证医疗服务质量的前提下,实施临床路径管理、探索优化住院流程、强化分级诊疗,进一步减少住院天数,从而减轻HBV-ACLF患者的经济负担。从不同性别看,男性患者的住院费用高于女性患者,这可能与男女性别的生活行为习惯和患病严重程度有关。男性是HBV-ACLF主要发病人群,更容易有熬夜、不规律作息和吸烟饮酒等不良生活习惯,且在慢病管理过程中依从性较差,不及时抗病毒治疗或自行停用抗病毒药物,而女性依从性相对较好,且在发病初期可能更易选择及时就医。

总之,HBV-ACLF住院费用昂贵,使患者及家庭背负沉重的经济负担,强化预防为主的策略,不断优化住院费用结构,缩短平均住院日,制定切实可行的疾病诊断相关分组付费标准,将有助于控制HBV-ACLF患者住院费用。本研究数据信息来源于病案首页,存在一定局限性,在以后的研究中将纳入更多临床数据,为减轻HBV-ACLF患者住院经济负担进一步提供依据。

利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。