慢性阻塞性肺疾病急性加重患者发生ICU 后综合征的危险因素分析

蒲桂梅 秦娥 沈巨信 孙健 顾烁佳

作者单位：312000 绍兴市人民医院呼吸内科

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病[1]，在我国总患病人数约1 亿[2]，其中40 岁以上人群COPD 患病率为13.7%。COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是绝大多数COPD 患者死亡的独立危险因素，严重影响患者预后[3]。ICU 综合治疗是挽救AECOPD并发重度呼吸衰竭患者的有效手段[4]。但经ICU 综合治疗后的幸存者可能发展为ICU 后综合征（post-ICU syndrome，PICS）。这类患者在转出ICU 后一段时间内，仍然存在躯体功能、认知功能、精神心理状态方面的障碍。然而，目前临床医护普遍对PICS 这一新的临床病症认识不足。PICS 是指患者转出ICU 后存在的认知、心理和生理等方面的障碍，给患者自身及其家庭带来沉重负担。本研究对AECOPD 患者发生PICS的危险因素进行分析，为临床工作者针对AECOPD 患者发生PICS 进行早期干预提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018 年5 月至2022 年11 月绍兴市人民医院由ICU 转入呼吸科普通病房的70 例AECOPD患者为研究对象。纳入标准：（1）明确诊断COPD患者；（2）临床资料完整；（3）入住ICU 时间≥24 h；（4）行有创机械通气患者。排除标准：（1）既往精神疾病史；（2）反复入住ICU；（3）转入普通病房后二氧化碳潴留加重。根据有无出现PICS，将患者分为PICS组27例（38.57%）和无PICS 组43 例（61.43%）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者和（或）家属均知情同意。

1.2 资料收集 收集患者个人基本情况（性别、年龄、文化程度）、不良生活习惯（吸烟及饮酒情况）、在ICU期间治疗情况（机械通气时间≥7 d 情况、糖皮质激素使用时间≥5 d 情况、血管活性药物、β 内酰胺类、喹诺酮类、碳青霉烯类药物使用情况）、实验室检查结果（血pH 值、PaCO2、氧合指数、WBC、CRP、前降钙素、ALT、AST、肌酐水平）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。二元logistic 回归分析影响AECOPD 患者发生PICS 的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况及不良生活习惯比较 两组患者性别、吸烟及饮酒情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但两组患者年龄和文化程度比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者基本情况及不良生活习惯比较

2.2 两组患者在ICU 期间治疗情况比较 两组患者糖皮质激素使用时间≥5 d 情况、β 内酰胺类、碳青霉烯类药物使用情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但两组患者机械通气时间≥7 d 情况、血管活性药物、喹诺酮类药物使用情况比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者在ICU期间治疗情况比较[例（%）]

2.3 两组患者实验室检查结果比较 两组患者血pH 值、PaCO2、WBC、CRP、前降钙素、ALT、AST、肌酐水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但两组患者氧合指数比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者实验室检查结果比较

2.4 影响AECOPD 患者发生PICS 的多因素分析 以是否发生PICS 为因变量，将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，进行多因素二元logistic 回归分析，结果显示患者年龄大、机械通气时间≥7 d、使用喹诺酮类药物、氧合指数下降均是AECOPD 患者发生PICS 的危险因素（均P＜0.05），见表4。

表4 影响AECOPD患者发生PICS的多因素分析

3 讨论

COPD 患者每年发生约0.5～3.5 次的急性加重，AECOPD 是COPD 患者死亡的重要因素[5]。随着呼吸危重症医学的发展，ICU 综合治疗挽救了越来越多AECOPD 合并呼吸衰竭患者的生命。但在临床中，笔者经常发现刚从ICU 转出的COPD 患者，精神紧张、烦躁、夜间胡言乱语、甚至出现谵妄症状，给临床护理工作及患者家属带来沉重负担，并严重影响患者预后。本研究通过分析70 例经机械通气等ICU 综合治疗好转后转出至呼吸科普通病房的AECOPD 患者，根据临床表现分为PICS 组及无PICS 组，分析发生PICS 的危险因素。

美国危重症学会于2010 年首次提出了“PICS”这一术语[6-7]。PICS 是一种相对较新的、复杂的综合征，是一个日益严重的全球健康问题，到目前为止仍缺乏明确的定义和诊断标准。因此，关于PICS 的实际发病率并不确定。国内有研究发现，未经特殊干预的ICU幸存者出院前的PICS 发生率为32.8%～35.6%[8-9]。国外有研究发现，有近1/3 的ICU 幸存者存在ICU 后认知功能障碍[10-12]。本研究发现，从ICU 转出的AECOPD 患者发生PICS 的比例为38.57%（27/70），与既往国内外研究结果相似。

国内外关于PICS 发生的危险因素研究存在较大差异。瓮秀云等[13]研究认为年龄、文化程度、家庭收入、机械通气是ICU 患者发生PICS 的危险因素。朱小芳等[14]研究认为既往有饮酒史、高急性生理与慢性健康评分、低血氧饱和度和高CRP 水平是患者发生PICS的独立危险因素。姜秀玉等[6]研究认为临床治疗药物是引起患者发生PICS 的重要因素之一，如麻醉药、阿片类苯二氮卓类镇静止痛药、组胺受体阻滞剂或呋塞米等药物会直接促进谵妄的发生。Lee 等[15]研究认为疾病严重程度高、年龄较大和女性是ICU 患者出院后躯体功能受损的危险因素。Rawal 等[16]研究认为年龄大、疾病严重程度高、既往认知障碍史、女性、受教育程度较低、已有残疾以及在ICU 使用镇静剂和镇痛药是引起ICU 后幸存者认知功能障碍的危险因素。也有研究认为呼吸系统疾病、年龄、既往酗酒、既往存在痴呆史、血管活性药物及苯二氮卓类镇静剂的使用与ICU 后幸存者发生谵妄密切相关[17-18]。

本研究单因素分析结果显示，两组患者年龄、文化程度、机械通气时间≥7 d 情况、血管活性药物、喹诺酮类药物使用情况、氧合指数比较，差异均有统计学意义。多因素logistic 回归分析显示患者年龄越大、机械通气时间≥7 d、使用喹诺酮类药物、氧合指数下降均是AECOPD 患者发生PICS 的独立危险因素。分析原因，年龄较高者的机体功能相对较差，机体应激承受能力较弱，因此，PICS 的发生率相对较高[19]。机械通气时间越长，也意味着患者病情重，使用镇静剂和镇痛剂的时间延长，容易导致PICS 的发生。喹诺酮类药物引起AECOPD 患者发生PICS 的原因可能与喹诺酮类药物存在头痛头晕、失眠、焦虑反应等神经精神系统不良反应有关。氧合指数越低提示患者缺氧越明显，疾病严重程度越重，对神经系统的缺氧损伤越明显。此外，在单因素研究中存在统计学差异的文化程度、血管活性药物，在进一步多因素分析中无统计学差异，可能与本研究样本量较少有关。

综上所述，对入住ICU 的AECOPD 患者进行PICS防控时，应注意早期识别存在上述危险因素的患者，在积极治疗原发病的同时，尽早评估有创机械通气拔管指征，尽量避免对高龄AECOPD 患者使用喹诺酮类药物，对高龄患者尽早进行有效的健康教育与沟通、加强家属陪护、采用集束化护理模式等减少此类患者PICS 的发生。