刘忠达辨治恶性脑胶质瘤经验

周敏华 刘忠达 季兴祖

脑胶质瘤是我国最常见的原发性颅内肿瘤，其发病率高达5～8 人/10 万人[1]。2021 年第五版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤[2]。恶性脑胶质瘤属于WHOⅢ、Ⅳ级脑胶质瘤，具有分化低、侵袭性强、生长迅速等生物特点，且术后易发生肿瘤复发及转移[3]。手术是恶性脑胶质瘤首选治疗手段，但恶性脑胶质瘤呈浸润性生长，且颅内解剖结构复杂，手术难以根治性切除，成为术后复发、转移的主要原因[4]。目前，以替莫唑胺为基础的化疗方案已经广泛应用在恶性脑胶质瘤的辅助治疗和胶质瘤复发的挽救治疗，但因脑胶质瘤的异质性、超突变、免疫逃避以及肿瘤激活的选择性剪接，致使肿瘤耐药[5]；同时多数脑胶质瘤对放疗并不敏感，因此对于脑胶质瘤尚无有效的根治方案[6]。刘忠达主任专注于中医肿瘤防治工作已逾30 载，现将其临床治疗恶性脑胶质瘤的经验介绍如下，并附病案1 则，以飨同道。

1 立足病机，以古为基，首制新方

恶性脑胶质瘤根据其临床表现，多归属于中医“头痛”“眩晕”“中风”“癫痫”等范畴，但其病因病机在中医古籍中并无直接论述。刘老师参验历代各医家之论说，结合自身临证体会，认为“风痰毒瘀虚”是形成恶性脑胶质瘤的核心病机，风、痰、毒、瘀、虚是恶性脑胶质瘤的主要病理因素。刘老师认为，本病病位在脑，由于先天不足或年老致肝肾亏虚，脑髓失养，诸邪乘虚而入；饮食失宜，中焦脾胃受损，运化失司，痰浊内生；“风为阳性，易袭阳位”，感受外邪或虚风内动，风邪夹痰，上扰清窍，阻滞脑络成瘀，痰瘀互结，蕴蓄不解，使得人体脏腑功能失调，气血阴阳失衡，最终酿生癌毒，导致肿瘤的发生。因此，“风痰毒瘀虚”是恶性脑胶质瘤最为关键的病机。根据恶性脑胶质瘤“风痰毒瘀虚”病因病机，刘老师自拟方如下：姜半夏6 g，陈皮、茯苓各10 g，甘草6 g，浙贝母、玄参各10 g，牡蛎20 g，莪术10 g，夏枯草20 g，昆布10 g，蜈蚣2 条，僵蚕10 g，丹参30 g，川芎20 g，皂角刺10 g，半枝莲20 g，泽泻10 g。本方基于《太平惠民和剂局方》二陈汤与《医学心悟》消瘰丸加减，其中陈皮、茯苓、甘草益气健脾祛湿，同时防止攻邪之品伤脾；浙贝母、玄参、牡蛎、夏枯草清热化痰、软坚散结；蜈蚣、僵蚕、皂角刺配伍半夏以祛风化痰；昆布利湿化痰、攻逐痰邪；泽泻利尿降浊阴以止眩；川芎、丹参活血化瘀，其中川芎性升散，乃“血中之气药”，引药上行；莪术破血行气、活血化瘀；更以半枝莲清热解毒，加强解毒抗癌之功；全方祛风化痰、化瘀散结、解毒抗癌且不伤正，以期达到病程截断扭转的目的。

2 首治风痰，以速祛邪

恶性脑胶质瘤患者首发症状多为头晕、头痛、呕吐、癫痫等，在此阶段治疗当以快速缓解患者主诉为首要任务，为后续肿瘤综合治疗作准备；而风痰上扰清窍为上述症状的主要病机。风为阳性，其性升散，具有向上、向外的特性；痰为阴邪，其性黏滞，具有逐渐蓄积、黏滞胶着、致病怪异的特性；而恶性脑胶质瘤病位在脑、在上，“巅顶之上，唯风可至”；风与痰合，内风或外风触动，夹痰横窜逆乱，循经入脑；风痰是恶性脑胶质瘤发生的基础。因此，刘老师在临证时常用盐蛇干、僵蚕、皂角刺、白附子配伍半夏、白芥子、浙贝母等药以祛风化痰，以速祛实邪；朱丹溪有言：“治痰法，实脾土，燥脾湿是其本”，故配合陈皮、茯苓、甘草强健脾祛湿之功，以解生痰之源。另外，现代药理研究证明，盐蛇干具有良好的抗肿瘤作用，其机制与抗肿瘤新生血管生成、诱导肿瘤细胞凋亡及诱导肿瘤细胞分化相关；僵蚕主要有效成分槲皮素可诱导癌细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖，同时可增强药物及放射敏感性，广泛应用于临床，尤其是神经系统肿瘤；皂角刺中二氢黄酮醇类化合物具有较强抑制肿瘤细胞增殖的作用[7-9]。

3 消癌解毒，以防复转

手术切除是恶性脑胶质瘤目前首要的治疗方法，但恶性脑胶质瘤临床手术难以完全根除，且术后复发率高。刘老师指出，余毒（癌毒）流窜走注是恶性脑胶质瘤术后复发转移的根本原因。“癌毒”之名由国医大师周仲瑛首创，是恶性肿瘤的特异性毒邪，是恶性肿瘤形成的必要条件；癌毒是在内外多种因素下，人体正常机能失调的基础上产生的一种对人体有显著伤害的病邪，是导致恶性肿瘤发生的一种特异性致病因子[10]。基于癌毒胶固难去且善于走窜的特性，刘老师强调“消癌解毒”是预防恶性脑胶质瘤术后复发转移的治疗关键。刘老师常用僵蚕、盐蛇干、蜈蚣、夏枯草、龙葵、白花蛇舌草、皂角刺、山慈菇、红豆杉等消癌解毒药物。癌毒易与其他病邪兼夹复合致病，若痰毒互结者，予僵蚕、盐蛇干配伍半夏、白芥子、浙贝母兼以祛风化痰；若瘀毒互结者，予蜈蚣、天龙以通络祛瘀解毒；若热毒互结者，予白花蛇舌草、山慈菇以清热解毒。刘老师指出，使用消癌解毒药物时，特别是虫类药，仍需遵循中医学基本原则，必须辨证论治，选药得当；此外，虫类药物多效猛力强，需注意剂量、配伍及疗程。

4 祛瘀消痰，以起沉疴

脑胶质瘤术后复发及转移是目前治疗难题，尚无有效的治疗方案，临床上许多患者因诸多原因无法再次手术或放化疗[11]；针对此类患者，中医药在缩小瘤体、减轻并发症、提高生存质量方面体现出独特优势[12]。恶性脑胶质瘤的发生，由癌毒留结于某处为先；而留结之癌毒阻碍经络气机，影响气血津液正常代谢，血液运行不畅而停留成瘀，津液输布失常而留结为痰，癌毒与瘀血、痰浊搏结，痰瘀又为癌毒的蕴结增殖提供了良好的微环境，癌毒与痰瘀胶结日久则形成肿块，附着于某处，坚固不移。癌毒是恶性脑胶质瘤发生的病理因素之一，而痰瘀是癌毒胶固难去的内在因素，故刘老师强调“祛瘀消痰”是治疗关键。临证时常用姜半夏、白芥子、皂角刺、夏枯草等以化痰散结、攻逐痰核；丹参、川芎、蜈蚣、僵蚕等以活血化瘀、祛邪而不留瘀；此外，刘老师强调，脾为生痰之源，脾气运则痰湿化，常配合四君子汤以健脾益气，同时防止攻伐之品使用过多而伤脾。

5 扶正补虚，以助祛邪

恶性脑胶质瘤发生、发展的根本内因在于正气亏虚，而恶性肿瘤作为有形之邪，会持续损耗人体五脏六腑功能，阻碍人体气血津液的正常运行，痰、瘀等病理产物不断转化生成，终致肿瘤生长恶化。而随着人体气血津液等精微物质亏耗，机体各脏腑失于濡养，无力抗邪，终致病邪猖獗而脏腑皆败，气血耗竭之恶病质状态显现；此外，手术更是耗气伤血。刘老师强调，“扶正补虚”是辨治本病的关键之一；脾胃为后天之本、气血生化之源，且脾为生痰之源，因此，顾护脾胃之气当贯穿肿瘤治疗始末，扶正以祛邪。刘老师顾护脾胃常从“健脾、理气、消导”三方面切入，以奏脾胃运化调和、升降有序、气血有源之效。健脾理气药性偏温，刘老师常用党参、炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏等，既可奏“脾旺不受邪”之效，亦可预防苦寒、攻伐之品伤中；消导之味刘老师常用鸡内金、焦三仙、莱菔子等消积导滞以助运。

6 擅以“畲药阴阳”学说指导抑瘤抗癌

畲医在长期的实践中，基于对药性归纳和总结，逐步形成了具有区域特色的“畲药阴阳”学说。畲医按照药物性能的阴阳属性，将药物分为阳药、阴药、和药三类，其中热性、温性的药物称为阳药，寒性、凉性的药物称为阴药，而不寒、不热的药物称为和药[13]。畲族常常以阴药治疗毒蛇咬伤、痈、疽、疔、疖；结合文献研究及现代药理研究，部分阴药具有良好抗肿瘤的功效。刘老师在临床实践中十分注重畲医民间用药经验，强调畲医在治疗肿瘤方面具有独特优势。畲药特色药材白山毛桃根，属阴药，有解毒消肿、清热利湿的功效，根据畲医用药经验及现代药理研究，表明其具有显著的抗肿瘤作用[14-15]，临床上用于脑绞质瘤、消化道肿瘤具有良好的疗效。如藤梨根，亦属阴药，畲医认为其具有清热利湿、解毒消肿、祛风除痹等功效，现代药理表明藤梨根通过抑制脑胶质瘤细胞增殖而发挥抗肿瘤作用[16]。刘老师指出，阴药药性寒凉，长期服用易损伤中焦脾胃，使用时应注意顾护脾胃，以达抗癌祛邪而不伤正的目的。

7 病案举例

患者郑某某，男，70 岁，于2022 年3 月16 日初诊。主诉：恶性脑胶质瘤术后1 年余，复发1 周。患者于2021 年5 月初行手术治疗，术后病理提示：（左侧颞顶叶）高级别胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级，NOS）。免疫组化结果：Vimentin（+）、CD99（+）、INI 1（+）、P53（+）、Syn（+）、CD56（+）、CD34（示血管+）、GFAP（部分+）、Ki-67（20%）、AE/AE3（-）、EMA（-）、S-100（-）、CgA（-）、ERG（-）。术后配合放化疗，具体方案：放疗60 Gy/30 次，同时口服替莫唑胺胶囊100 mg，每日1 次，共42 d；随后替莫唑胺胶囊220 mg，每日1次口服，连服5 d，每28 d 重复，共6 个周期。1 周前复查头颅MRI 增强提示局部复发，有小癫痫发作。欲中药姑息治疗，求诊于刘老师。刻下症见：右侧肢体活动不利，头晕，胃纳夜眠一般，大便干结，3～5 d/次，小便调。舌质暗红，苔白腻，脉弦无力。四诊合参，证属风痰阻络、瘀毒互结；治宜祛风化痰、祛瘀解毒。拟方：姜半夏6 g，陈皮、茯苓各10 g，甘草6 g，浙贝母、玄参各10 g，牡蛎20 g，莪术10 g，夏枯草20 g，昆布10 g，蜈蚣2 条，僵蚕10 g，丹参30 g，川芎20 g，皂角刺10 g，半枝莲20 g，泽泻10 g，决明子20 g，生白术、藤梨根各30 g，白山毛桃根15 g。15 剂，日1 剂，早晚水煎温服。2022 年4 月1 日二诊，患者诉头晕症状缓解，无癫痫发作，大便改善，但肢体仍无力，行动不便，胃纳差，舌脉同前。药方于一诊基础上，去生白术，改炒白术30 g，加用太子参、炒麦芽各30 g，焦六神曲10 g。15 剂，日1 剂，早晚水煎温服。2022 年4月16 日三诊，患者肢体乏力改善，胃纳可，余未诉明显不适。舌脉同前。继服上方，15 剂，日1 剂，早晚水煎温服。其后坚持门诊中药治疗，辨证加减，症状控制，复查头颅MRI 增强提示颅内肿瘤病灶稳定。

按：患者恶性脑胶质瘤术后复发，并发癫痫，肢体活动不利，行走不稳，刘老师辨证当属风痰阻络、瘀毒互结。患者年老致肝肾亏虚，脑髓失养，诸邪乘虚而入；加之平素饮食失宜，脾胃运化失司，痰浊内生，与风相合，上扰清窍，阻滞气血而成瘀；瘀血一旦形成，积聚不散，复与风痰相合，进一步阻滞气机，加重瘀血，风痰瘀阻愈发严重，终致人体脏腑功能失调，气血阴阳失衡，酿生癌毒，导致肿瘤的发生。风为实邪，上扰脑窍则致癫痫；脑窍失养则致头晕；经络阻塞，气血不畅，故见肢体活动不利。因此，刘老师治疗在自拟方基础上加减，全方祛风化痰、化瘀散结、解毒抗癌，以期达到病程截断扭转的目的。一诊时，患者以肢体活动不利、头晕、大便干结为苦，予自拟方为基础，祛风化痰、祛瘀解毒，加用决明子、生白术以通便，加白山毛桃根、藤梨根加强清热解毒、抗癌消肿之功；二诊时，患者无癫痫发作，大便通畅，但胃纳差，故于一诊方药基础上，去生白术，改炒白术，加用太子参、炒麦芽、焦六神曲补气健脾以助运；三诊时，患者后天脾胃得运，胃纳改善，无明显主诉，继续目前方药，扶正与祛邪并重，以达带瘤生存之长远目标。刘老师治疗时紧扣病机特点，辨证与辨症相结合，减轻患者病痛，提高患者生存质量，延长生存期，达至长期带瘤生存的状态。