CT引导下经皮穿刺微球囊压迫术治疗三叉神经痛的护理

张明敏 夏建妹 潘洁 任小妹

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是临床常见的头面部神经病理性疼痛［1］，表现为短促、电击样、起止突然的周期性疼痛，有“扳机点”，是一种难治性颜面部疼痛，多发于＞40岁中老年群体，女性患病率略高于男性，右侧较左侧多见［2-3］。微血管减压术（microsurgical vascular decompression，MVD）是目前最常用的手术治疗方法［4］。但MVD创伤大、风险高，且医疗费用较高。自马逸等［5］将经皮微球囊压迫术（percutaneous microballoon compression，PMC）引入我国以来，在临床迅速得到推广应用。李强等［6］证实该技术在全身麻醉下完成，具有创伤小、操作简便、有效率高，且安全性高，但术中不能观察疼痛、麻木等即时效果。本院改良该技术［1］，采用CT引导清醒镇静镇痛下行PMC治疗（伦理批准号：LS2019-134），术中可实时观察患者即刻反应，但手术应激反应、陌生环境、手术事件等易引起患者术中血压升高、心率加快以及焦虑、紧张等不良情绪［7］，这也在一定程度上增加了护理难度，为此，作者总结71例该类患者的护理经验，为护理工作提供临床借鉴，现报道如下。

1 临床资料

选择2019年11月至2020年11月本院疼痛科CT引导清醒镇静、镇痛下行PMC治疗的TN患者71例，其中男21例，女50例，平均年龄（65.8±12.0）岁。患者均有不同程度的临床症状，经术前头颅CT、颅脑MRI检查排除相关脑部病变后，根据TN诊断标准［8］，确诊为TN。手术方式［1］：CT引导清醒镇静、镇痛下行PMC治疗，以患者三叉神经原疼痛区出现明显麻木感为手术结束标准。所有患者均手术成功，治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理 （1）术前检查及评估：进行血常规、凝血功能、心电图、胸部CT、副鼻窦CT、三叉神经MRI等各项术前检查，了解三叉神经与周围组织的关系并排除肿瘤、面部感染、出凝血功能障碍等穿刺禁忌症，准确评估患者术前疼痛的部位、频率、程度及持续时间，为术后做效果对比。（2）术前健康宣教：护士应根据患者及家属对疾病的认知程度，适应性地选择图谱、视频等通俗易懂的方式，有针对性地进行疾病知识讲解和科普，让其明白该手术是在CT的精准引导下进行的，其治疗的安全性和有效性已得到临床证实［6］，并通过充分的沟通与交流以及临床成功案例的讲述，来缓解患者内心的忧虑和担心，从而使其处于术前最佳心理状态。（3）术前饮食和皮肤准备：告知患者术前禁食6～8 h，嘱患者术前1 d晚上和手术日早晨使用皮肤清洁剂做好皮肤清洁工作。（4）送手术前准备：测量并记录患者生命体征，协助患者更换手术衣裤后静脉留置套管针备用，嘱患者排空小便后由专门工人护送至CT治疗室。（5）术前准备：提前准备好一次性脑科手术用球囊导管套件、穿刺包、监护仪器设备、刺探针，并使之处于良好备用状态，同时备好局部麻醉药利多卡因、镇静镇痛药芬太尼、血管活性药乌拉地尔、止吐药格拉司琼、抢救药阿托品、肾上腺素、麻黄碱等，备好吸氧装置、气管插管箱等抢救设备。

2.2 术中护理 （1）术中配合：待患者进入CT治疗室，与病房责任护士详细按照手术患者安全核查单的要求逐项核查，确认无误方可进行手术。首先协助患者手术体位放置，患者仰卧于CT治疗床上（头后仰），肩下垫薄枕，头下垫硅胶头圈固定，用宽胶带抬高下颌并固定在CT头架上，患侧面部放置定位栅。眼部戴铅眼罩、颈部戴铅围脖，做好角膜和甲状腺的防护。静脉推注0.5 mg芬太尼镇痛，3 mg格拉司琼，50 mL 0.9%氯化钠溶液稀释后静脉推注达到超前止吐，同时监测患者血压、心率、氧饱和度。待CT 扫描定位后确定目标位置，测量穿刺角度和深度，用记号笔在面部标记穿刺进针点。协助术者穿好无菌手术衣，打开穿刺包，倒入消毒液，协助术者抽取利多卡因进行局部麻醉。经CT多次扫描确认穿刺达到靶点后，再次给予0.5 mg芬太尼静脉推注，置入球囊，再次CT扫描，观察球囊到达位置，确认正确后注入碘海醇造影剂加压，并开始记录加压时间，同时密切监测生命体征的变化，根据监测情况，及时动态调整血压和心率。在整个手术过程中，积极与患者做好沟通，根据手术进程询问患者主观感受和面部麻木范围，从注入造影剂（约0.5～0.6 mL）开始准确计时，再次CT扫描观察球囊的位置和大小是否满意，并测试患者三叉神经支配区感觉，一旦患者主诉有明显麻木感（痛觉消失，感觉减退），立即缓慢排空球囊，记录球囊压迫总时间。术后观察有无脑脊液溢出，拔出穿刺针后贴上敷贴结束手术，送回病房。（2）术中心理护理：因为此操作在清醒镇静镇痛下完成，患者全程知晓手术进程和自身情况，此外手术引起的疼痛作为一个刺激因素，患者易产生害怕情绪，导致出现一定程度的躁动，进而影响CT定位和手术操作，此时全程术中心理护理显得尤其重要。术中，可以通过轻音乐以及患者感兴趣的话题来分散患者注意力，通过握手和抚摸肩膀等非语言动作来给予患者心理支持，根据个体对疼痛的敏感程度及视觉模拟疼痛评分（VAS），动态调整术中镇痛药物的用量。此外还需动态观察患者的情绪变化，如患者出现烦躁等症状征象时，及时告知医生，进行镇静药物剂量的调整。（3）术中高血压的预防及护理：在手术过程中，持续动态监测并记录患者生命体征并及时向术者汇报，TN老年患者居多，合并有高血压、糖尿病等各类其他疾病，穿刺疼痛和球囊压迫时引起血压和心率的变化，以血压升高、心率减慢多见。因此，术中需严密观察血压、心率、氧饱和度等监测指标，维持输液管路通畅，尤为重要。根据中国高血压防治指南［9］，通常需要静脉降压药物，即刻目标是在30～60 min内使DBP降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超过25%。遵医嘱给予乌拉地尔针、阿托品针等药物，以控制血压、稳定心率。此外，高血压易引发脑血管意外，需严密监测患者神志及四肢活动情况。本研究所有患者中无一例出现心脑血管意外。（4）术中特殊情况护理：术中如遇聋哑患者，无法进行言语沟通，作者采用图谱等表达患者需求，用视觉脸谱法评估患者疼痛情况。

2.3 术后护理 （1）休息与活动：患者术后返回病房后常规卧床休息3 h，生命体征平稳且无其他相关并发症，便可缓慢进食和日常活动。（2）饮食与口腔护理：三叉神经术后相应支配区域感觉迟钝、对温度感觉不敏感，宣教患者以柔软、清淡、易消化、冷热合适的食物为主，以免损伤口腔及食道黏膜，进食前后用温盐水漱口以清除口腔内食物残渣。（3）心理护理：PMC的治疗靶点为三叉神经半月节，是对半月节的神经组织进行压迫损伤以阻断其传导功能，术后遗留三叉神经支配区的麻木（感觉减退）和咀嚼肌功能障碍［10］。药物治疗是临床上最常用的缓解患者麻木感的方法，常用药物有营养神经的甲钴胺以及改善微循环的前列地尔［11］。对于接受了三叉神经第Ⅲ支术者，应及时告之患者会出现不同程度的张口困难和患侧咀嚼乏力（咀嚼肌肌力下降），3个月左右会适应或有所恢复，在此过程中，可指导患者进行咀嚼肌功能训练［12］。（4）疼痛护理：患者返回病房后对患者进行视觉模拟疼痛评分（VAS），并进行效果评价，根据患者术后疼痛情况酌情给予对症处理。（5）术后并发症的观察及护理：①感染：术后发热与局部感染和手术吸收等有关。术后换药及各类护理均应进行严格无菌操作，密切监测患者生命体征等情况，注意观察患者瞳孔、恶心、呕吐等情况，警惕颅内感染的发生。②出血：观察穿刺局部有无瘀血、肿胀、疼痛以及有无恶心呕吐等颅内压增高等情况，警惕颅内出血，穿刺处敷料有渗液、渗血、肿胀出血者给予冰袋冷敷。术后有结膜充血者，嘱多闭眼休息，严重者可进行眼科会诊，做好相应护理。术后10例发生轻度面部肿胀，经冷热敷结合治疗3 d后症状均消退。③头痛：有脑脊液漏者，嘱去枕平卧6 h，以免产生低颅压引起的头痛症状。④出院指导：出院后避免剧烈运动，提倡适当运动，保持清淡易消化饮食，多吃新鲜水果和蔬菜，出院1周后门诊复诊或电话随访，若出现不适及时来医院门诊就诊。

3 结果

本组经术前宣教，所以患者均打消了对CT引导清醒镇静、镇痛下行PMC治疗NT的顾虑，均积极配合治疗。71例TN患者经本手术后，其中64例一次性治愈；5例无效，再行CT引导下三叉神经射频消融术后缓解；2例部分缓解，经药物治疗观察1 d后，视觉模拟疼痛评分（VAS）2分；术后发生面部肿胀10例、脑脊液漏21例、结膜充血30例，均无颅内感染、出血等并发症发生，见表1。所有患者均顺利安全完成手术，无其他护理并发症情况的发生。

4 讨论

4.1 CT引导清醒镇静镇痛下行PMC治疗的优势 在CT引导清醒镇静镇痛下行PMC治疗NT具有一定优势。CT引导下操作可以借助本身软件设计穿刺路径，测量穿刺深度和角度，使穿刺操作更为精准便捷，减少穿刺调针的次数，可有效减少出血、感染、损伤周围毗邻结构的风险［1］。在CT引导下完成PMC治疗更大的优势在于使用CT软件对球囊扫描结果进行三维重建，充盈球囊的形状与周围组织的位置关系可直观地呈现在眼前。本操作在局部麻醉清醒镇静镇痛下状态下完成，可以以患者的主诉原疼痛区麻木感和疼痛消失为手术结束的标准，无需依赖X线下的所谓梨形球囊投影作为预测有效的标志，更为客观真实。

4.2 CT引导清醒镇静镇痛下行PMC治疗TN的护理要点 NT具有病程长、发作频繁和疼痛剧烈等特点，是一种慢性疼痛。三叉神经痛患者因长期疼痛不适以及对疾病本身的担心，易产生焦虑、抑郁等负性情绪［13］。针对性心理疏导对改善三叉神经痛患者不良情绪有较大帮助，注重术前的心理护理，术前仔细宣教和综合干预，让患者心情放松，以积极的心态接受该手术尤为重要。除术前针对性的心理护理及充分的准备外，术中患者血压、心率、氧饱和等的观察，术中及时有效的沟通和给予正性心理疏导也同样至关重要。术后并发症的观察和及时处置是保证患者手术成功关键。由表1可见，面部肿胀、脑脊液漏、结膜充血三者术后发生率分别为14.08%、29.58%、42.25%，处于较高水平。结合71例行该手术患者的护理经验，对于面部肿胀患者可针对性行局部冷热敷结合疗法，一般3 d左右可见明显改善；针对脑脊液漏的情况，护理方面应重点关注患者术中有无脑脊液漏的发生，重视患者头痛、头晕等方面的主诉，尽早识别脑脊液漏的高危人群，及时给予去枕平卧位，重点警惕患者颅内感染的发生。对于结膜充血的患者，出血后48 h内，用冰毛巾冷敷，出血48 h后，可用热毛巾热敷促进出血吸收，重点关注患者结膜充血面积和充血颜色等，严重者可进行眼科会诊。出院宣教是患者得到延续性护理的重要举措，个体化、针对性的健康宣教对促进患者安全渡过康复期具有重要作用。