腹腔镜下临时动脉阻断术治疗Ⅱ型及Ⅲ型剖宫产子宫瘢痕处妊娠近远期临床效果

王 蕾,陈友国,周 洋

(苏州大学附属第一医院,苏州 215006)

剖宫产子宫瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊异位妊娠,据近期临床指南明确为一种限时定义,即≤12孕周的妊娠早期[1]。目前,CSP发生率已达妊娠的1/2216以上,占异位妊娠的6.1%[2-3]。随着剖宫产率显著提高、国内二/三胎政策全面实施,CSP发生率呈逐年增加态势。不同于常规终止妊娠,CSP清宫术存在异常大出血、子宫破裂及胚物残留等风险,甚至需子宫切除、危及孕妇生命,已受到国内外临床高度关注[4]。现行临床指南和国内外期刊报道,针对Ⅱ型及Ⅲ型CSP,建议行预防性子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术,或行妊娠物清除术(经腹、宫腹腔镜、阴道)及瘢痕修补术[5]。但是妊娠物清除术创伤较大,术中出血较多,术后恢复时间较长,而子宫动脉栓塞术存在子宫和卵巢血液供应不足的影响,因此CSP的临床治疗应适当由预防性子宫动脉栓塞术向术中临时子宫动脉阻断治疗的模式上转换[6]。鉴于CSP手术治疗的广泛开展,相关术后并发症逐渐受到重视,同时手术治疗后再次妊娠情况尚未明确[7]。本文随访分别行预防性子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术和腹腔镜下临时动脉阻断术+腹腔镜监视下清宫术的CSP患者治疗后近远期临床效果、并记录再次妊娠情况,给予系统分析,以便为临床治疗方法的选择提供数据支撑和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2016年1月至2021年6月在苏州大学附属第一医院治疗的有完整资料的88例Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者的临床资料。分型标准参考《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[1],术前与患者沟通手术方式,根据病情,结合患者意愿及治疗需要分为腹腔镜组及对照组。对照组(40例)行预防性子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术,腹腔镜组(48例)患者行腹腔镜下临时动脉阻断术+腹腔镜监视下清宫术,有生育要求者行瘢痕修补术。排除血流动力学不稳定者及合并行卵巢囊肿或子宫肌瘤手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 局麻后经右侧股动脉入路穿刺引入动脉导管鞘,超选至双侧子宫动脉,造影证实导管位于子宫动脉内,栓塞适量明胶海绵颗粒至子宫动脉呈残干样改变,再次造影证实子宫动脉闭塞,穿刺点加压包扎。于栓塞后24～48h内行超声引导下清宫术。

1.2.2 腹腔镜组 麻醉诱导成功后,取膀胱截石位,TROCAR穿刺,从子宫圆韧带下方打开阔韧带后叶,区分输尿管,暴露子宫动脉,分离膀胱与子宫下段粘连,下推膀胱,动脉阻断夹钳夹双侧子宫动脉至超声引导下清宫结束,超声显示无明显残留。松开动脉阻断夹,超声下未见瘢痕处活动性出血,如出血增多,必要时采用垂体后叶素6u稀释后注射止血,或采用宫腔水囊压迫。有生育要求者行折叠加固缝合原剖宫产瘢痕处,见图1。

图1 术中图片

1.3 治疗效果观察指标 比较两组患者围手术期指标包括术前与术后血红蛋白(Hb)差值,术中宫腔水囊使用率,住院时间、住院费用,术后补充药物治疗率,术后有无发热、腹痛、胃肠道反应、尿潴留及下肢麻木。建议腹腔镜组术后避孕1年,对照组患者术后避孕6个月。术后随访18个月,观察患者远期指标,包括有无腹痛(因盆腔炎性疾病或宫腔粘连导致的腹痛),月经减少,第2～5d性激素检查结果,同时随访记录再次妊娠情况。自然妊娠率=自然妊娠人数/未避孕人数,再次剖宫产子宫瘢痕处妊娠率(RCSP率=发生RCSP次数/再妊娠次数),异常妊娠率=(自然流产次数+发生RCSP次数+其他异位妊娠次数)/再妊娠次数。

2 结 果

2.1 基线资料比较 对照组和腹腔镜组CSP患者的年龄、既往人工流产次数、既往剖宫产次数、距上次剖宫产时间、停经时间、妊娠囊平均直径、妊娠囊距浆膜层厚度、有无胎心、术前血清β-HCG水平等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 基线资料在不同手术方式CSP患者中的比较

2.2 围手术期指标比较 腹腔镜组的术前与术后Hb差值、住院时间、并发症发生率、腹痛发生率均少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后出现并发症人次数为7例,对照组术后有16例出现并发症,见表2。

表2 不同手术方式CSP患者围手术期

2.3 远期指标比较 腹腔镜组术后月经减少发生率低于照组,其中对照组1例出现卵巢早衰,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访过程中,两组患者均有因月经量少在第2～5d行性激素检查,统计术后6个月以上患者性激素检查结果,腹腔镜组有12例,对照组有15例,腹腔镜组的FSH低于对照组,差异无统计学意义,见表3。

表3 不同手术方式CSP患者远期指标比较

2.4 再次妊娠情况比较 腹腔镜组中13例有再生育要求,其中10例共发生10次自然妊娠,自然妊娠率为76.9%。对照组中16例有再生育要求,其中12例共发生14次自然妊娠,自然妊娠率为75%。两组的自然妊娠率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组的RCSP发生率(0)小于对照组(35.7%),差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组的异常妊娠率(10.0%)小于对照组(57.1%),差异有统计学意义(P=0.033)。妊娠晚期分娩患者均为自然受孕,足月分娩,未出现严重并发症,见表4。

3 讨 论

根据2016年中华医学会指南中的治疗方案,针对I型CSP患者,采用超声引导下清宫术,易操作,并发症少,安全性高[1,8-9]。而针对Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者,清宫术前行术前预处理,如子宫动脉栓塞术、腹腔镜下子宫动脉临时阻断术等,可有效减少术中出血。但是,子宫动脉栓塞术后近期并发症较多,如栓塞综合征、发热、恶心呕吐、腹痛、下肢麻木等,且子宫动脉栓塞术对远期月经及卵巢功能、再次妊娠影响的相关研究较少[10]。

随着腹腔镜手术的开展,腹腔镜下子宫动脉临时阻断+清宫术逐步应用于瘢痕处妊娠的治疗。Zhao等[4]研究发现,腹腔镜下子宫动脉临时阻断辅助清宫术治疗Ⅱ型及Ⅲ型CSP,相较于子宫动脉栓塞术更安全有效,且住院费用低、术后并发症发生率低、卵巢功能损害减少等,但是针对术后远期指标尤其是再次妊娠情况缺少长周期跟踪随访和研究。本文主要通过回顾分析预防性子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术和腹腔镜下临时动脉阻断术+腹腔镜监视下清宫术的近远期临床效果,长期随访术后并发症情况,尤其是再次妊娠影响。

3.1 围手术期指标分析 欧阳振波等[11]经血管造影研究发现,CSP患者供血主要来自于双侧子宫动脉,占比可达97%以上,术中大出血将严重威胁手术安全和患者健康。预防大出血的常用方法有子宫动脉栓塞术、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等[12]。子宫动脉栓塞术能在一定程度上保留生育功能的同时,降低子宫血流量,从而使CSP清宫术的大出血率由28%降到4%[7,13]。宋永红等[14]发现,针对≥8孕周、妊娠包块≥6cm的患者进行子宫动脉栓塞术后清宫时仍存在大出血的危险。因此腹腔镜下子宫动脉临时阻断不仅可减少瘢痕妊娠处血流,同时术中可进行瘢痕处妊娠物清除及修补,减少大出血风险,术后仍可有效恢复子宫血供[13]。本研究与上述结论一致,腹腔镜下临时动脉阻断术+腹腔镜监视下清宫术的术前与术后Hb差值较低(9.8±6.7 vs 13.7±6.9),术中出血情况得到有效控制。

发热和腹痛是栓塞术后一种较常见的综合征表现,同时可能伴有恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应[15]。其中,行预防性子宫动脉栓塞术的CSP患者腹痛比例与疼痛程度明显较高,主要与其栓塞颗粒有关,栓塞颗粒直径越小、末梢血管越易被堵塞,进而疼痛几率较高、程度较重[16]。本研究中,多例预防性子宫动脉栓塞术的CSP患者出现尿潴留、下肢麻木等并发症,而行腹腔镜下临时动脉阻断术的CSP患者均未出现。尿潴留主要原因为子宫动脉栓塞术后腹痛引发的逼尿肌麻痹、长期卧床制动排尿不习惯,而下肢麻木一般为过度栓塞、异位栓塞所引发的闭孔动脉血管闭塞、坐骨神经血管缺血等进而出现的不适症状[17]。子宫动脉栓塞术导致的术后并发症较多,需进一步药物治疗,故住院时间稍高于行腹腔镜下临时动脉阻断术的CSP患者。

3.2 远期指标及再次妊娠情况分析 剖宫产子宫瘢痕处妊娠清宫术后远期并发症与女性生育功能息息相关。子宫动脉栓塞术对子宫和卵巢血供存在一定影响,进而会导致盆腔感染、月经量减少、卵巢早衰等并发症[18-19]。本研究中行子宫动脉栓塞术的CSP患者主诉月经减少较多,1例出现卵巢早衰。卵巢早衰甚至闭经主要与栓塞剂有关,栓塞剂进入子宫动脉卵巢支、部分与卵巢动脉互通的分支血管,进而导致阻塞,甚至存在闭塞卵巢毛细血管床的可能性[20]。临床中,通常采用黄体生成素(LH)、卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)反映卵巢功能。郭文波等[21]研究发现,子宫动脉栓塞术对CSP患者的黄体生成素(LH)、卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)并无显著影响,但存在2例卵巢闭经。本研究中存在类似情况,针对术后6个月以上患者性激素检查,行腹腔镜下临时动脉阻断术的CSP患者性激素水平稍低于行子宫动脉栓塞术的CSP患者,但差异无统计学意义。因此,子宫栓塞术对卵巢功能的影响较小,可能影响子宫内膜血供,导致子宫内膜的受损,进而影响患者月经量,但仍需进一步研究。

术后月经减少可能影响再次妊娠,刘瑞青等[7]发现16例术后经量减少CSP患者再次妊娠比例(50.0%,8/16)显著低于经量正常患者(88.9%,8/9)。本研究中行子宫动脉栓塞术的CSP患者再次自然妊娠率稍低,但差异无统计学意义。子宫动脉栓塞术是否影响患者再次自然妊娠仍需大样本及长期临床研究。子宫动脉栓塞术后会在一定程度上导致内膜血供减少、子宫内膜萎缩,进而影响胚胎附着和胎盘形成,而腹腔镜下临时动脉阻断术对术后血供影响较小。本研究中行腹腔镜下临时动脉阻断术的CSP患者的异常妊娠率明显低于行子宫动脉栓塞术的CSP患者,同时瘢痕处修补术也影响异常妊娠发生。因此,异常妊娠率较低主要取决于临时动脉阻断术还是瘢痕处修补术有待进一步研究。本研究尚存一定的局限性,仅记录了有再次妊娠计划的CSP患者,样本量较少,在资料选择及随访方面均存在一定偏倚性,有待进一步大样本量、更长周期随访并发症和再次妊娠情况。

综上所述,腹腔镜下子宫动脉临时阻断辅助治疗Ⅱ型及Ⅲ型剖宫产子宫瘢痕处妊娠相较于子宫动脉栓塞术更为安全可靠,术中出血量较少,术后腹痛、月经减少等并发症较少,同时再次妊娠情况相对较好、异常妊娠率较低。