超声造影及常规超声在肺癌新发锁骨上淋巴结定性诊断中的应用价值

沈丽青,吴川锋,沈雪清

(余姚市人民医院 1.超声科;2.肿瘤内科,浙江 余姚 315400)

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤,死亡率居各类肿瘤死亡率之首,近年来肺癌发生率呈上升趋势[1]。锁骨上淋巴结转移是肺癌常见的淋巴转移之一,判断肺癌患者锁骨上淋巴结的良恶性质对病情评估、治疗方法的选择具有重要的意义。肺癌锁骨上淋巴结定性诊断方法有CT、PET-CT、超声(ultrasonic,US)等影像学检查以及病理活检。CT检查敏感度和特异性不佳[2];PET-CT敏感度高,但费用贵、可及性差、有辐射;US具有简便、无创、可及性好、经济的优势,但肺癌患者新发淋巴结US下改变缺乏特异性。近年来,超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)成为US诊断的重要补充。本研究采用US及CEUS对肺癌患者新发锁骨上淋巴结进行检查,分析其影像特点及其诊断价值,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年12月—2020年12月在余姚市人民医院行锁骨上淋巴结病理穿刺的肺癌患者。纳入标准:①病理确诊为肺癌,并已接受根治术、放化疗、靶向治疗等治疗;②治疗前患者行影像学检查未发现锁骨上淋巴结肿大;③治疗中或治疗后新发锁骨上淋巴结肿大;④无造影剂过敏;⑤超声检查后1周内经病理活检确定淋巴结定性诊断。排除标准:①临床资料、超声及病理检查结果不全者;②多发淋巴结肿大者;③锁骨周围局部皮肤存在破溃者。本研究经伦理委员会批准,患者及家属知情同意。共纳入68例患者进行US和CEUS检查,其中男36例,女32例,年龄41～86岁,平均(51.25±10.77)岁。所有患者均于US及CEUS检查后1周内行病理活检明确淋巴结病理诊断。

1.2 US检查 患者取仰卧位,充分暴露锁骨区,采用彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞resona7s)9 MHz探头进行US检查,确定淋巴结位置,观察并记录淋巴结大小、形态、髓质结构清晰度,在最大截面测量淋巴结纵径及横径线,计算淋巴结纵横比;应用彩色多普勒血流成像(CDFI)观察淋巴结内血流情况,并体表定位标记需行CEUS检查的淋巴结。参照标准根据CDFI对血流信号进行分类:①中央型,血流信号在淋巴结门部;②周围型,血流信号在淋巴结周边部位;③混合型,血流信号在淋巴结中央及周边部位均可见;④无血流信号型,淋巴结内未探及明显血流信号。US阳性标准参考相关文献[3]。

1.3 CEUS检查 CEUS前进行医患沟通并签署知情同意书,检查中患者取仰卧位,充分暴露锁骨区,在超声造影剂SonoVue(意大利Bracco公司)内加入5 mL生理盐水震荡形成六氟化硫微泡混悬液备用,经肘静脉注入5 mL生理盐水后快速团注2.4 mL微泡混悬液,随后注入5 mL生理盐水冲管,观察并采集图像3 min,确保完整观察淋巴结注入造影剂全过程。回放CEUS图像,对ROI区域采用时间-强度曲线(time-intensity curve,TIC)软件进行图像分析,收集注射造影剂后感兴趣区的造影剂出现的第一帧时间(始增时间,Atm)、从开始到结束到达最大的峰值强度所用的时间(达峰时间,TtoPK)、第一帧有效峰到最大有效峰之间的梯度(Grad)、峰值强度(peak intensity,PI)、峰值浓度减半时间(time of peak halve,TPH)等参数,并按照文献标准对强化模式进行分型:①周围型,造影剂由周边向中心填充;②中央型,超声造影剂由中心向周边填充;③混合型,强化方式同时存在周围型及中央型两种。CEUS阳性标准参考相关文献[4]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计软件处理数据,计数资料使用卡方检验,计量资料采用t检验。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析诊断效能,采用Z检验对不同诊断方法曲线下面积(area under curve,AUC)进行分析比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结超声表现 病理诊断结果显示,淋巴结恶性28例、良性40例,2组髓质结构不清晰的比例、CDFI血流类型、CEUS强化模式差异有统计学意义(均P<0.05);其余参数组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。恶性及良性淋巴结在CEUS及US下的典型表现见图1。

表1 恶性组与良性组淋巴结超声表现Table 1 Ultrasonic manifestations of malignant and benign lymph nodes

图1 肺癌患者新发不同性质淋巴结在US及CEUS下的影像表现Figure 1 Imaging findings of new lymph nodes with different natures in lung cancer patients under US and CEUS

2.2 US及CEUS对淋巴结定性诊断的价值 US及CEUS对淋巴结定性诊断的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.68(0.54～0.81)、0.75(0.63～0.88),见图2。

图2 US及CEUS对淋巴结定性诊断价值的ROC曲线Figure 2 ROC curve of US and CEUS in the qualitative diagnosis of lymph nodes

3 讨论

锁骨上淋巴结是颈外侧深淋巴结下群的组成部分,是肺癌常见的淋巴转移路径之一[4]。明确淋巴结转移状况是决定肺癌患者分期、选择治疗方法和判断预后的重要指标。传统US在淋巴结定性诊断中敏感度及特异性不足。CEUS能够更客观地评价血流分布情况,已在乳腺癌腋窝下淋巴结转移、鼻咽癌颈部淋巴结转移、乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移等定性诊断中得到应用。既往研究[5]表明,US检查CDFI非中央型血流信号为恶性淋巴结诊断标准,其诊断结果与病理诊断结果的一致率为76%;以均匀增强为良性标准,CEUS检查乳腺癌前哨淋巴结(SLN)结果与病理诊断的一致性为65%[6]。

本研究中,良恶性锁骨上淋巴结CEUS结果参数TtoPK、Atm、Grad、PI及TPH无显著差异。既往研究[7]表明,CEUS检测参数在不同性质淋巴结中无显著差异,与本研究结果一致[8],但恶性淋巴结CEUS参数改变尚无一致趋势,另有部分研究显示不同性质淋巴结中TtoPK显著高于良性淋巴结[9]。分析其原因,可能与样本量不足导致较大统计学偏倚有关,拟进一步扩大样本量研究以明确不同淋巴结间CEUS参数差异。本研究中,恶性组髓质结构不清晰比例高于良性组,CDFI血流类型中中央型比例显著降低,恶性组US示中央型血流占39.29%,CEUS示中央型强化比例占28.57%,显著低于良性组(分别为70.00%、82.50%),分析其原因,正常淋巴结US下表现为类圆形、扁长形,皮髓质结构清晰,血供有门部中央区进入并逐级分支向髓质汇合,供血模式简单,CDFI血流信号多以中央型或无血流[10]。恶性淋巴结表现为体积增大、皮髓质结构异常、中央性血流信号消失的特点[11]。经过放化疗、靶向药等治疗,淋巴结内肿瘤组织发生不同程度的改变,超声改变不典型,肿瘤细胞浸润、侵袭造成不同程度的结构改变,对淋巴结形态结构、强化类型及血流信号具有重要影响[12],定性诊断难度增加。

本研究进一步将US及CEUS结果为依据,绘制诊断价值ROC曲线,结果表明,CEUS诊断ROC曲线AUC为0.75,敏感度为71.43%,特异性为82.50%,高于US,提示CEUS有助于判断锁骨上淋巴结的性质,具有一定价值。分析其原因,可能为CEUS微泡造影剂通过散声可分辨微小血管并使之显影,提高了对微小血管的敏感性。既往研究表明,CEUS对颈部淋巴结疾病的诊断准确率可达到93%[13]。

综上所述,肺癌患者新发良性与恶性锁骨上淋巴结的间髓质结构、CDFI血流类型及CEUS增强模式存在差异。US及CEUS特征与淋巴结转移密切相关,两者对肺癌患者新发锁骨上淋巴结的定性诊断具有一定的价值。