回肠末端溃疡的临床特征分析及胶囊内镜的临床应用价值

吴 蓉,李国熊,吴建良,李国栋,李 丽

(杭州师范大学附属医院 消化科,浙江 杭州 310015)

回肠末端是小肠病变好发部位,各种病因都可能与回肠末端溃疡有关,如非特异性炎症、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、淋巴瘤、非甾体抗炎药使用、血管炎、全身性疾病等。由于起病隐匿,症状、体征缺乏特异性,早期诊断及鉴别诊断在很多情况下会很困难。我们曾对本院6年来发现的175例回肠末端溃疡病例的临床、内镜及病理资料进行分析,随访观察85例非特异性回肠末端溃疡患者,发现非特异性回肠末端溃疡大多为非特异性慢性炎症反应,病因不明[1]。结肠镜检查中进入回肠末端是一种简单的操作,在回肠末端发现单个或多个溃疡并不少见[2]。本文对发现回肠末端溃疡患者进行进一步的全段小肠检查,根据胶囊内镜(capsule endoscopy,CE)及小肠镜提供的信息,结合患者临床资料,分析评估非特异性回肠末端溃疡的病因,为临床诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年4月—2021年12月我院门诊或住院行结肠镜检查发现回肠末端溃疡并行胶囊内镜的114例患者临床资料,其中4例在3年内复查胶囊内镜,3例最终行小肠镜检查。本组患者中男79例,女39例,年龄13～7l岁,平均(40.41±13.91)岁,病程2周～10余年。本研究通过医院伦理审查,患者本人或亲属知情同意。

1.2 临床治疗 非特异性溃疡均以对症治疗为主,包括匹维溴铵解痉止痛,益生菌调节肠道菌群,中药调理等;炎症性肠病以美沙拉嗪、激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗;肠结核结核科规范抗结核治疗;嗜酸细胞性胃肠炎避免过敏原、激素等对症治疗;腹型过敏性紫癜激素治疗。

1.3 数据收集

1.3.1 临床症状及诊断 统计患者的临床特征及其持续时间、非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID)摄入史,记录患者临床诊断情况。

1.3.2 实验室检测结果 收集实验室检测数据,包括血常规、ESR、CRP、粪钙卫蛋白等炎症标志物,粪便常规、粪便培养,结核抗体、PPD、T-SPOT、血CMV和EBV抗体检测。

1.3.3 CT和内镜检查结果 收集患者胸腹部CT检查结果和结肠镜、胶囊内镜的检查结果以及初步诊断。

1.4 随访 征得患者同意后进行临床随访,患者在3～6个月后进行重复结肠镜检查和活检。

2 结果

2.1 小肠病变的内镜检出结果 结肠镜结合胶囊内镜结果显示:114例回肠末端溃疡患者中,孤立回肠末端溃疡47例,小肠多发溃疡67例,伴有糜烂炎症15例、血管畸形2例、息肉2例、淋巴管扩张23例;胶囊内镜未发现回肠末端溃疡6例,漏诊率为5.3%(6/114)。

2.2 临床特征 114例患者中伴有腹痛54例,大便性状和(或)次数改变72例,腹部不适29例,消化道出血16例;要求肠镜检查13例;有27例患者检测粪钙卫蛋白,16例增高,11例正常(<10 μg/g),16例中确诊克罗恩病(Crohn’s Disease,CD)4例,溃疡性结肠炎6例,肠结核3例,非特异性回肠溃疡3例,11例正常者均诊断为非特异性回肠溃疡;CT检查22例患者小肠壁局部增厚,未发现肿块,12例确诊为克罗恩病;5例患者伴有冠心病病史,长期服用阿司匹林;有3例患者胶囊内镜示回肠末段溃疡,其中1例伴多发小息肉样隆起,均进一步行小肠镜下活检,病理为黏膜慢性炎伴淋巴组织增生,考虑非特异性回肠炎。

2.3 胶囊内镜表现、病理及临床诊断 胶囊内镜下表现见封三图2:非特异性溃疡(a)表现为小肠一个或多个小溃疡,或者溃疡伴糜烂,周边黏膜可充血或正常;倒灌性小肠溃疡(b)表现为结直肠多发溃疡合并小肠溃疡,黏膜充血、水肿,血管纹理模糊、消失;克罗恩病(c)表现为小肠可见节段性黏膜增殖性病灶及裂隙样溃疡,肠管狭窄;小肠结核(d)表现为多发的孤立的小肠溃疡,大小不一,呈环状排列,溃疡边缘黏膜不规则充血,可见渗出物覆盖;嗜酸细胞性胃肠炎(e)表现为黏膜充血、糜烂、溃疡和息肉样增生;腹型过敏性紫癜(f)表现为黏膜弥漫性充血、水肿,广泛多发的红斑、出血点、糜烂、溃疡。

病理活检结果显示:黏膜急慢性炎伴局部淋巴组织增生68例,黏膜急慢性炎伴肉芽肿形成29例,黏膜急慢性炎伴隐窝脓肿形成13例,间质嗜酸性粒细胞浸润4例,抗酸染色阳性1例。

114例回肠末端溃疡患者中,综合临床分析诊断非特性小肠溃疡67例(58.8%)、克罗恩病25例(21.2%)、溃疡性结肠炎(倒灌性小肠溃疡)13例(11.0%)、肠结核4例(3.4%)、嗜酸细胞性胃肠炎4例(3.4%)、腹型过敏性紫癜1例(0.8%)。

2.4 随访 在114例患者中,有91例在治疗开始后3～6个月返回随访,其中有82例(90.1%)的初始症状得到缓解。有持续症状的9例患者接受了重复回结肠镜检查,4例复查了胶囊内镜,结果显示:多个回肠末端溃疡持续存在;其中6例作为非特异性溃疡治疗;2例反复出现腹部疼痛、慢性腹泻、贫血,无发热,病理固有层慢性炎症浸润伴隐窝炎,没有肉芽肿或抗酸杆菌的证据,作为克罗恩病治疗;1例最初考虑克罗恩病后活检显示肉芽肿提示肠结核,规范抗结核治疗。除了这9例患者外,还对症状消退的46例患者重复回结肠镜检查,35/46(76.1%)观察到回肠末端溃疡消失。随访中发现,非特异性小肠溃疡症状易反复,但没有加重趋势。

3 讨论

回肠末端溃疡可由多种病因引起,既可以是炎性病变,也可以是肿瘤性病变;既可以是原发性病变,也可以为系统性疾病的局部表现。Toshniwal等[3]对104例有腹部不适症状的回肠末端和(或)回盲部溃疡患者进行分析,其中感染性疾病占43%,其次是非特异性溃疡(28%)和克罗恩病(13%),其他包括非甾体类消炎药相关溃疡、肿瘤、嗜酸细胞性胃肠炎等。与本研究结果相符。

小肠疾病的诊断一直是胃肠病学的难点,高达50%的小肠疾病难以获得诊断。CE是一种低侵入性的检查,可观察早期黏膜病变,安全性高,为消化疾病的诊断带来了一个历史性的突破;其风险主要是胶囊滞留和检查不完全。所有回肠末端溃疡看起来都相似,确诊大多数需靠组织学诊断,临床上CE已成为评估CD患者小肠病变的一线检测方法,在CD的诊疗尤其是疑诊CD的确诊中起重要作用[4]。本研究中,结肠镜检查发现回肠末端溃疡而胶囊内镜未见异常6例,未拍到溃疡图片,漏诊率5.3%。其原因可能为肠道清洁度不佳、图像不清晰[5],及胶囊内镜在回肠末端行跳跃式运动和逗留时间短、病变部位与摄像头成角度、肠腔无充气扩张时病变可能隐匿于肠皱襞中有关[6-7]。气囊辅助小肠镜可进一步行病理明确诊断,但其检查技术要求高、并发症多、全小肠检查完成率低,患者痛苦大。CE对小肠疾病的总体诊断率达60%,与相对有创的气囊辅助式小肠镜相当,具有重要临床价值[8]。本研究有3例患者胶囊内镜示回肠末段溃疡、多发小息肉样隆起,症状反复发作,指导小肠镜下活检,均确诊非特异性回肠炎。

本研究67例非特异性小肠溃疡在随访中反复出现腹痛腹部不适、排便习惯改变等症状而频繁就诊,但没有加重趋势,其中4例在1～3年内复查了胶囊内镜,3例溃疡消失,1例持续存在。一些无症状的个体也可能表现为回肠末端的小溃疡,文献分析在无症状患者中偶然发现的大多数回肠末端溃疡可以忽略[9]。本研究有13例患者在常规结肠镜检查中发现回肠末端溃疡,病理提示黏膜慢性炎,其临床诊断不确定,CE的应用提高了健康无症状个体的小肠病变的检出率。文献[10]报道CE可发现小肠黏膜病变,在健康个体中大多是“非病理性的”。Kim等[11]2年随访了134例肠镜发现回肠末端溃疡但活检病理无异常的患者,在未治疗情况下溃疡数量和大小有改善。

克罗恩病诊断目前没有金标准,本文参照WHO提出的6个诊断要点的CD诊断标准,25例在初次就诊或随访中,有腹痛腹泻等临床表现,3例合并肛瘘,肠镜示结肠非连续性病变或有鹅卵石、铺路石样特征性外观或纵行溃疡,病理提示全壁性炎性改变或非干酪性肉芽肿、裂隙状结构,或伴有肛瘘病变,CE提示小肠多发溃疡,排除炎症、结核、淋巴瘤、白塞氏病等,诊断为克罗恩病。Bourreille等[12]研究发现CE对CD具有较好的阳性诊断率及阴性排除率,CE结果阴性可基本排除CD。溃疡性结肠炎(UC)目前也缺乏一个诊断金标准,排除其他肠道疾病,13例患者有腹痛腹泻,和(或)伴有黏液脓血便,结肠镜示连续性、弥漫性的多发溃疡、糜烂,病理提示隐窝炎乃至形成隐窝脓肿,回肠末端溃疡考虑倒灌性小肠炎,常出现在UC结肠受累,累及盲肠及回肠末端,没有病理提示肉芽肿的情况下,UC很难和CD相鉴别,CE和小肠镜可起到很好的诊断鉴别作用[13]。

回肠末端是肠结核最常见的部位,主要是要和CD鉴别。纵向溃疡、跳跃病变、肛肠病变、口疮溃疡和鹅卵石外观明显更多见于CD患者,而横向溃疡、膨大的回盲瓣、瘢痕或假息肉多见于肠结核[14]。本研究中1例初诊为克罗恩病后肠黏膜活检抗酸染色阳性,结合肠外结核确诊肠结核。

嗜酸性粒细胞的胃肠炎内镜下表现缺乏特异性,活检证实胃肠道黏膜嗜酸性粒细胞>20个/HPF (×400)时,可诊断嗜酸细胞性胃肠炎[15]。本组中,有1例13岁儿童因反复腹痛腹胀1月行胃镜、肠镜检查,诊断胃炎,回肠末端、回盲瓣多发溃疡、充血水肿糜烂,首次胶囊内镜发现小肠多发溃疡拟诊克罗恩病,经过双歧三联活菌、匹维溴铵治疗1月复查胶囊内镜,小肠溃疡基本消失,肠镜病理示固有层散在嗜酸性粒细胞浸润,确诊嗜酸细胞性胃肠炎。

血管炎累及胃肠道通常是全身性病变的表现,很少引起回肠炎。1例患者反复腹痛半月,胃肠镜、CE提示多发溃疡,半月后双下肢出现迟发型典型过敏性紫癜皮疹,而确诊腹型过敏性紫癜。CE因为无创可视化小肠黏膜病变,是一种有用的诊断回肠血管炎工具,能发现不规则糜烂和溃疡。

本组非特性小肠溃疡中有5例患者长期服用阿司匹林,其发病机制被认为与肠道抑制有关前列腺素合成有关,CE检查可有效发现小肠的溃疡、糜烂等病变。粪钙卫蛋白(fecal calprotectin,FC)来源于中性粒细胞和巨噬细胞,是一种炎性标志物。本组有27例患者检测粪钙卫蛋白,增高的16例中有13例明显增高(>400 μg/g)者确诊克罗恩病4例、溃疡性结肠炎6例、肠结核3例,另3例和11例正常者均确诊为非特异性回肠溃疡(20～100 μg/g)。目前国内外研究都发现粪钙卫蛋白能有效鉴别IBS和IBD,能有助于这些疾病的早期诊断,判断疾病的活动性[16-17]。

综上所述,回肠末端溃疡初诊时应综合分析鉴别诊断。临床症状、内镜下溃疡形态很难鉴别是否存在小肠多发溃疡及疾病分类;胶囊内镜有助于全小肠段病变的检出,可为小肠疾病的诊断、鉴别和复查等提供依据和指向。粪钙卫蛋白可以为我们提供重要的临床信息;即使诊断为非特异性病变,如果治疗后症状持续存在,应考虑3～6个月内重复内镜检查和组织病理学检查以确定诊断。本研究例数少,存在一定的局限性,有待进一步的研究探索。