娱乐性笑气滥用致神经系统损伤的临床及预后分析

程 忱,俞文恪,戚 乐,张文明,卢晓东

(1.杭州师范大学附属医院 神经内科,浙江 杭州 310015;2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 放射科,浙江 杭州 310016;3.浙江大学医学院附属第二医院 放射科,浙江 杭州 310008;4.杭州师范大学附属医院 放射科,浙江 杭州 310015)

笑气,即一氧化二氮(nitrous oxide,N2O)。近年来国内外娱乐性笑气滥用的情况越来越普遍,笑气滥用已经成为一个新的且值得关注的社会公共卫生问题[1]。笑气滥用可导致贫血、气胸、血栓形成及一系列神经系统并发症(如周围神经病、脊髓病变等)[2],可出现肢体麻木无力、共济失调、尿潴留、幻觉等临床症状[3-5]。但是,这些症状缺乏特异性,加之此类患者在就医时往往选择隐瞒N2O使用史,部分临床医师对该病的临床及影像学特点缺乏认识,容易误诊漏诊。本研究旨在归纳N2O滥用导致神经系统损伤患者的临床症状、体征,以及影像学、电生理学特点,并随访其预后,以提高医生对该病的认识,为临床及时诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾2017年1月—2021年7月在杭州师范大学附属医院、浙江大学医学院附属第二医院及邵逸夫医院神经内科就诊的患者病历资料。纳入标准:①明确N2O吸食的病史,吸食量每日大于100个罐子(约800 g),持续使用超过1个月;②临床资料齐全,N2O滥用后出现神经系统受损的症状,且不能归因于其他神经系统疾病;③入组患者均行脊髓MRI扫描。排除标准:①除N2O吸食外,有其他物质滥用(毒品、酒精等)病史;②既往其他神经及精神疾病病史。本研究经杭州师范大学附属医院伦理委员会审批。

1.2 资料收集

1.2.1 神经系统受损程度 采用改良Rankin评分量表(modified rankin scale,mRS)评估患者入院时及治疗3个月后的神经系统受损的严重程度。

1.2.2 影像学检查 采用西门子Aera 1.5T或GE discovery 750 3.0T磁共振扫描仪,对患者进行头部和脊髓平扫。扫描序列包括矢状位及轴位T1加权成像、T2加权成像及T2液体衰减反转恢复序列。

1.2.3 肌电图 应用DantecKeypoint肌电图仪(丹麦维迪公司产),采用标准神经传导检测方法检测单侧或双侧正中神经 、尺神经 、胫神经 、腓总神经的神经传导。

1.2.4 实验室检查 收集入组患者的血常规、血清维生素B12(VitB12)浓度、血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)浓度等实验室检查结果。

2 结果

2.1 一般资料 研究共纳入27例N2O滥用患者,平均年龄为(22.48 ± 4.39)岁,男性9例,女性18例;接触笑气的时间为12(6,24)个月,其中吸食笑气不足1年的11例,超过1年的16例。

2.2 临床表现及体征 入组患者入院时的mRS评分为 3(3,4)分,其中22例(81.48%)诊断为亚急性联合变性(subacute combined degeneration of spinal cord,SCD),5例(18.52%)诊断为周围神经病;常见的首发症状为肢体麻木(70.37%)、步态不稳(40.74%)、肢体无力(37.03%),其他临床症状包括:尿便障碍(29.63%)、认知功能障碍(25.93%)、精神症状(29.63%)、锥体外系症状(11.11%)、厌食(44.45%)等。常见的临床体征为Romberger征阳性(66.67%)、深反射减退(62.96%)、肌力下降(59.26%)、深感觉障碍(55.56%),还可见浅反射消失、Lhermitte征。

2.3 影像学表现 27例入组患者均行颈髓及胸髓MRI扫描,其中14例行头颅MRI扫描。有16例(59.26%)患者出现脊髓病灶,平均受累节段数为3(2,4)个脊髓节段。矢状位上,多位于颈髓(93.75%),呈条带状高信号,68.75%出现脊髓肿胀。轴位上,81.25%病灶位于脊髓后索,倒“V”征(见封三图3A2)出现的概率为56.25%,还有2例(12.5%)患者出现横贯性脊髓损伤(见封三图3B2)。其中,14例患者行头颅MRI扫描,2例出现较明显的皮层萎缩(见封三图4),1例出现沿锥体束走行的脑白质高信号病灶。

2.4 肌电图 入组患者中18例进行了肌电图检查,除1例肌电图正常之外,其余均显示有多发性周围神经损害。其中,4例(22.22%)以运动神经纤维受累为主,3例(16.67%)以感觉神经纤维受累为主,其余10例(55.56%)感觉及运动神经均明显受累,轴索与髓鞘均有受损。

2.5 实验室指标 入组患者中,最常见实验室检查的异常指标为血清Hcy水平升高(92.59%)及VitB12水平降低(55.56%)。而平均血红蛋白浓度及红细胞计数仍在正常范围,发生大细胞性贫血比例为37.04%。见表1。

表1 N2O滥用致神经系统损伤患者的实验室检查结果Table1 Laboratory findings in N2O abuse patients

2.6 治疗及预后 所有患者均停止接触N2O,并予以静脉注射甲钴胺(1 000 μg/d)1～2 周,之后继续口服VitB12(1 500 μg/d)3个月。治疗3个月复诊时,患者的mRS评分为2(1,3)分;92.59%的患者症状好转,7.40%的患者仍留有后遗症,无患者症状持续加重。

3 讨论

N2O滥用引起的神经系统损伤正逐年上升[3-4],但多数医务人员对其临床及影像学特点仍缺乏认识。N2O滥用致神经系统损伤的类型主要包括:脊髓病变、周围神经病、多发性神经病、精神症状,也可能出现大脑皮质病变[6-9]。本研究的结果与既往的报道类似,SCD及多发性周围神经病是最常见的临床类型[5]。N2O致神经系统损伤的临床表现各异,对称性运动、感觉障碍和共济失调最为常见[2],本研究中,大部分患者也以上述症状为首发症状就诊,其他神经系统症状包括尿便功能障碍、精神症状、认知障碍[6,10]。尿便功能障碍考虑与自主神经损伤有关。

国内外文献有关N2O滥用致脊髓病变阳性率的报道差异较大:Gao等为80%[6];Tian等脊髓病灶阳性率为78.0%[2],“倒V征”出现的概率为63.0%～72.0%[2,6]。本研究中仅59.26%患者出现MRI脊髓病灶,低于既往报道。颈髓是最常见的受累节段,可能与颈髓后索区域内的有髓神经纤维含量高有关。除出现倒“V”征,少部分患者还出现横贯性脊髓损伤(封三图3B2),这在之前并无报道。此外,2例患者出现不同程度的皮层萎缩(封三图4),可能有以下两方面原因:①笑气大量吸食过程导致脑缺氧;②功能性VitB12缺乏影响中枢神经系统内神经营养因子的表达,导致脑萎缩[1]。

既往研究显示N2O滥用患者血清VitB12浓度正常或轻度降低,而血清Hcy水平多数增高[9]。与其他病因(长期素食、胃部手术)所致的VitB12缺乏相比,N2O主要干扰VitB12的细胞内代谢,外周血VitB12水平并不一定降低[1]。血清VitB12水平正常不能排除体内功能性VitB12缺乏或失活[11],这与本研究的结果一致。本研究中,仅55.56%患者出现血清VitB12含量下降,而92.59%患者出现血清Hcy浓度增高,提示VitB12失活导致的高Hcy血症可能是比VitB12降低更有价值的诊断指标。

到目前为止,针对因N2O滥用引起的神经系统损伤尚无统一治疗方案,停止接触N2O及补充VitB12对于疾病恢复至关重要[3]。本研究中,所有患者在停止N2O接触并治疗后,症状均不同程度改善。3个月后的随访时,多数仅遗留肢体感觉障碍,mRS评分也相应降低。

综上所述,N2O滥用致神经系统损伤值得关注,该类患者的主要临床类型为SCD和多发性周围神经病,主要的血清学异常为Hcy水平升高;颈椎MRI可见长条状高信号,多位于颈髓后索,呈倒“V”征;及时停止吸食且补充 VitB12后,多数患者预后较好。