1期支架植入和延期支架植入对高血栓负荷急性心肌梗死患者QTc离散度与心肌灌注的影响

郑晓 陈雪 杨枫 张楠 苏艳

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死,可并发心律失常、休克或心力衰竭,是一种致死致残率很高的心血管疾病[1-3]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为目前最有效的治疗手段,可较好的开通罪犯血管,但是在高血栓负荷的AMI病变中,支架置入有一定导致远端血管栓塞、无复流情况的发生,这将会进一步扩大梗死范围,增加患者病死率[4-6]。如何合理的处理高血栓负荷急性心肌梗死(STEMI)病变、提高患者心肌灌注水平和预后,是目前AMI领域面临的较大挑战。部分研究表明,患者罪犯血管疏通后,延期支架的植入可在一定程度上改善患者的心肌复极不均一性、电活动不稳定性和心肌功能[7-10]。但是关于1期支架与延期支架植入对患者多项生命指标的对比研究却少有报道,且临床关于AMI患者支架植入时间的选择仍存在一定争议。基于此,本文探讨了延期支架植入对病患QTc离散度、心肌灌注、PCI及预后情况的影响,并与1期支架植入对患者多项指标的影响进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年6月收治于本院心内科的80例高血栓负荷急性心肌梗死患者为研究对象,其中男44例,女36例;平均年龄(62.50±7.78)岁。按照信封法将80例患者随机分为1期支架植入组和延期支架植入组,每组40例。2组均通过皮冠状动脉介入术(PCI)和(或)导管血栓抽吸开通血管后,1期支架植入组即刻置入支架,而延期支架植入组在血管开通7 d后,根据冠状造影复查结果,结合犯罪血管闭塞程度决定是否置入支架。选取同期入院的胸痛胸闷,但冠状造影正常的40例患者作为对照组,其中男23例,女17例;平均年龄(62.67±8.16)岁。受试者遵循自愿参加的原则,签署研究同意书,并经过我院伦理委员会批准。依据临床研究指南充分保障受试者的隐私及安全。所有病例无酸碱平衡和电解质紊乱,3组间年龄、性别、并发症(糖尿病、高血压、高脂血症、心力衰竭等)等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料 n=40

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①连续性胸痛≥30 min,含服硝酸酯类药物后无缓解;②心电图中两个以上导联的ST段抬高,肢体导联≥0.1 mV;胸前导联≥0.2 mV;③冠脉完全闭塞;④心肌坏死血清标记物浓度增高并发生动态改变:肌钙蛋白T≥0.04 ng/ml,心肌酶峰值超过正常上限2倍;⑤入院前未进行相关治疗。

1.2.2 排除标准:①陈旧性心肌梗死病史;②合并脑血管疾病者;③临床信息缺失、不全者;④恶性心律失常、心房纤颤、心肌病、风心病、心瓣膜缓和;⑤抑郁、狂躁、精神分裂等精神系统疾病患者;⑥心脏病、糖尿病、肝肾功能不全者等;⑦恶性肿瘤患者;⑧自身免疫性疾病患者。

1.3 方法 患者来院后均进行冠脉造影。术前嚼服血小板聚集抑制药物阿司匹林300 mg,并口服氯吡格雷300～500 mg(AMI发病 6 h内行PCI口服500 mg,延期PCI术前口服量累计达300 mg),阿托伐他汀80 mg。术中足量肝素化;其他标准化药物治疗。①1期支架植入组:AMI发病12 h内进行支架植入,具体方法为:将导丝通过闭塞病变,使用血栓抽吸导管手动抽吸血栓并用球囊6～8个大气压进行预扩张(病变部位较长可采用分次扩张)。在闭塞血管病变处置入1枚或1枚以上支架,不进行后扩张。②延期支架植入组:血管开通7 d后,经桡动脉实施常规冠脉造影,确定血管病变程度。将导丝通过闭塞血管,球囊进行扩张后复查了解血栓复合情况及残留狭窄。当病变血管残留狭窄<70%,且远端血流TIMI 3级,则药物保守治疗;否则球囊预扩张后置入支架,并进行充分后扩张。

1.4 观察指标

1.4.1 QTc离散度测定:分析患者术前2 h及术后24 h的十二导联心电图,行24 h动态心电检查,记录速度为20 mm/s。专人测量每个导联的QT间期(选择 QRS起点和T波终末清楚的导联,每份心电图至少测量6个导联,连续测量3个,取其平均值作为所测QT间期)。QT间期=不同导联最长QT间期-最短QT间期;为排除心率影响,校正的离散度计算如下:QTc=QT/(RR)1/2。

1.4.2 TIMI血流分级情况:TIMI血流分级是用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准,与冠状动脉狭窄程度有一定联系。观察3组术后TIMI血流分级情况,分级标准为:①梗死部位血管完全闭塞,远端无前向血流为0级(无灌注);②梗死部位冠脉基 本闭塞,仅有少量造影剂通过病变部位,但不能充盈远端血管为1级(微灌注);③梗死部位血管完全显影,但血流速度缓慢为2级(部分灌注);④梗死部位血管可完全显影,血流速度正常即为3级(完全灌注)。TIMI 0级和1级表明冠状动脉未再通;TIMI 2级和3级表明冠状动脉再通(再灌注)。

1.4.3 血栓积分评价:高血栓负荷采用血栓积分评价:无血栓记为0分;有模糊的血栓影像记为1分;有确定的血栓影像且血栓长度小于血管内径的一半记为2分;有确定的血栓影像且长度大于血管内径的一半,小于血管内径的2倍记为3分;有确定的血栓,长度为大于2 倍血管内径记为4分。

1.4.4 PCI情况比较:观察3组患者PCI术中无复流、慢血流发生情况,支架置入率、人均支架置入率等情况。

1.4.5 不良心血管事件(MACE)发生情况:术后不良心血管事件主要包括亚种心率失常、充血性心力衰竭、心源性死亡等。观察并记录3组MACE发生率。

2 结果

2.1 1期支架和延期支架植入对AMI患者QTc离散度的影响 1期延期支架植入组术前QTc均显著高于对照组(P<0.05)。1期、延期支架植入组QTc值术前差异无统计学意义(P>0.05)。支架植入48 h后,患者QTc值较术前均显著降低,且以延期支架植入组降低效果更明显,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 1期支架和延期支架植入对AMI患者QTc离散度的影响 n=40,ms,

2.2 1期支架和延期支架植入对AMI患者TIMI血流分级情况的影响 术前对照组血流无异常,TIMI血流3级占比为100%,支架植入组血管梗死严重、血流阻塞,TIMI血流3级占比为0,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后,2组均显著提高了TIMI3级血流的占比,且延迟支架植入组TIMI3级血流比例增多更为显著,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组TIMI 3级血流分级比较 n=40,例(%)

2.3 1期支架和延期支架植入对AMI患者血栓积分情况的影响 术前,1期和延期支架组血栓积分远高于对照组(P<0.05)。支架植入后,显著降低了AMI患者犯罪血管的血栓积分,且以延迟组降低效果更为明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组血栓积分比较 n=40,分,

2.4 AMI患者PCI情况比较 延期支架植入组置入支架例数、平均支架数量、支架直径、支架长度均低于1期支架植入组(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者PCI情况比较 n=40,

2.5 3组患者MACE发生情况比较 延期支架植入组在院内及出院1年内MACE发生率均显著低于1期支架植入组(P<0.05)。见表6。

表6 3组患者MACE发生率 n=40,例(%)

3 讨论

AMI可导致患者心肌局部传导速度及电生理特性改变,引起QTc离散度的显著增加,并可导致严重的心率失常,增加患者死亡率[11-13]。PCI作为AMI患者的首选治疗方式,可在一定程度上降低患者的QTc离散度和心肌灌注水平[14,15]。但是治疗过程中斑块的破裂及内皮损伤、炎性反应可进一步诱导极性血栓的形成,支架的植入亦会在一定程度上促使这种现象进一步增多[16]。高效、合理的确定AMI诊疗方案是目前面临的最大挑战。

目前,关于1期支架与延期支架植入对患者多项生命指标的对比研究却少有报道,且临床关于AMI患者支架植入时间的选择仍存在一定争议。QTc离散度检测结果表明,无论是1期支架植入组还是延期支架植入组,术后均显著降低了AMI患者的QTc离散度,且以延迟组改善效果更明显(P<0.05)。即延期支架的植入可显著改善患者心肌复极不均一性和电活动不稳定性。这是由于AMI患者冠脉梗死血管存在缺血区域,跨膜电位延缓,各部位心肌细胞复极不均一性增大,导致QTc离散度值较大[17];支架植入后,梗死部位血管复通,缺血区供血恢复,心室电活动不稳定性和QTc离散度降低;相较与1期支架植入,延期支架植入可降低不稳定斑块的碎裂,降低血管痉挛的发生率,进一步降低QTc离散度[18]。心肌灌注测试结果表明,支架植入后均显著提高了AMI患者的TIMI3级血流占比,降低了血栓积分,且以延迟组改善效果更明显(P<0.05)。这是由于1期支架的植入将会增加患者罪犯血管的内皮损伤及斑块的破裂,不利于远端灌注的再通[19]。PCI情况比较结果表明,延迟组无论是在置入支架例数、平均支架数量,还是支架直径、支架长度方面,均显著低于1期支架植入组,差异有统计学意义(P<0.05)。造成这种现象的原因为:急诊PCI时由于血栓负荷较重,影像无法清晰暴露出病变部位,从而造成支架长度的增加;AMI初期由于血液中缩血管物质及血小板含量的增加影响了罪犯血管的直径,进而影响了支架直径的选择[20]。MACE发生率检测结果表明,延迟组院内及术后1年内的MACE发生率远低于1期组(P<0.05)。这提示了延期支架植入具有更好的预后效果。

综上所述,AMI患者血管开通后,延迟支架的植入对患者QTc离散度的降低、心肌灌注情况的改善具有有利作用,PCI及预后效果较好,优于1期支架植入,具有较高的临床应用推广价值。