个体化全程营养管理对老年脑卒中吞咽困难患者体重指数及临床转归的影响

蔡士义

脑卒中的死亡率和致残率较高,且发病后大部分患者会出现吞咽困难症状,吞咽困难影响患者对食物的摄入,容易加重营养不良的发生,延长患者的康复进程。脑卒中吞咽困难又称为卒中后吞咽困难,主要因为上运动神经(双侧)受损从而导致吞咽、语言功能障碍,不仅会对患者的生理和心理产生巨大影响,还会导致误吸、呛咳或吸入性肺炎,增加感染、脱水等并发症的发生率,增加住院时间,严重的会引发器官衰竭,导致死亡[1]。因此早期的干预较为重要,需要通过营养管理改善患者机体的营养状况,依据患者的吸收效果和吞咽困难程度,着重营养的补充,从而改善临床结局,加速患者的康复[2]。本文探讨老年脑卒中吞咽困难患者应用营养管理的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年12月至2020年12月于我院住院的老年脑卒中吞咽困难患者82例,随机分为对照组和研究组,每组41例。研究组中,男22例,女19例;年龄58～79岁,平均年龄(65.7±3.2)岁;病程1～3个月,平均(1.9±0.4)月;吞咽困难程度:重度8例,中度22例,轻度11例。对照组中,男23例,女18例;年龄58～79岁,平均年龄(66.8±3.4)岁;病程1～3个月,平均(1.6±0.3)月;吞咽困难程度:重度9例,中度18例,轻度14例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①首次确诊为脑卒中的患者;②身体其他指标处于正常范围内的患者;③饮水试验有呛咳的患者;④签订知情同意书的患者;⑤依从性好的患者。

1.2.2 排除标准:①有语言或认知障碍的患者;②有消化道疾病的患者;③有精神病史的患者;④有恶性肿瘤的患者;⑤有血液或免疫系统疾病的患者;⑥有严重的器质性疾病的患者;⑦临床资料不完整的患者;⑧身体重要器官存在严重疾患的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组应用常规护理,依据患者的应用检查结果,遵医嘱给予鼻饲,鼻饲管物品需要严格消毒,每天200～300 ml的鼻饲量,同时责任护士需要对家属进行营养知识的讲解和健康宣教,做好皮肤和口腔的护理,预防并发症。

1.3.2 研究组在此基础上应用营养管理,创建应用管理小组,成员有责任护士、临床医生、营养学专家、康复师、脑心健康管理师共同组成。具体操作:24 h内护士完成洼田饮水试验及营养风险刹车,联合营养师及临床医生制定个体化的营养方案,包括营养支持途径,例如食物的种类、形状、量、进食次数等。①首先了解患者的进食姿势和状态,告知患者进食时呼吸配合的重要性,同时观察患者进食时有无误吸、反流、咳嗽症状,随后依据患者实际的吞咽困难情况针对性的进行应用管理。如果患者的饮水试验评分>3分级可以给予患者鼻饲,如果患者的饮食试验评分≤3分,可以先将食物的形状改变,之后在经口进食。②强化营养护理,指导患者食用富含营养,清淡,容易消化且不会增加肠胃负担的食物,少食多餐,注意补充水分,预防营养不良。同时注重食物的搭配,提高食欲,从而增强机体免疫力,提高治疗效果。依据体重和营养的筛查结果制定针对性的营养方案,营养成分包含维生素、蛋白质,碳水化合物以及脂肪等,不仅要保证配置比例良好,还需要营养全面。同时强化营养的健康教育。③治疗期间需要强化功能锻炼,包括颈部锻炼,张口、鼓腮、弹舌、叩齿等锻炼。④延续性应用管理,及患者出院后,在常规指导上强化营养管理,依据其饮食习惯制定科学、详细、合理的饮食方案,指导患者多食用富含蛋白质和微量元素、维生素的食物,同时将营养知识和饮食知识编辑为文案,发到家属手机上,让家属督促患者形成良好的饮食和生活习惯。

1.4 观察指标

1.4.1 观察2组患者干预前后身体体重指数(BMI),NIHSS,以及营养风险筛查情况:其中评价BMI的成人标准是:非常肥胖:>32 kg/m2,肥胖:28～31 kg/m2,过重:25～27 kg/m2,正常:18.5～24 kg/m2,过轻:<18.4 kg/m2;通过NRS 2002(营养风险筛查量表)评分情况对营养风险筛查进行评,其中包含2部分,即初筛、最终筛查,初筛中包含3个问题,能对患者的营养状况进行简单的反应,前瞻性对营养不良的风险进行动态预测[3]。3个问题分别为:①近7 d内饮食摄入量的变化情况。②原发疾病对患者机体营养状态影响的严重程度。③近3个月内体重的变化情况。

1.4.2 实验室检查:观察2组患者干预前后的血红蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)水平变化情况。

1.4.3 观察2组患者的不良反应发生情况:其中包含误吸、电解质紊乱、营养不良和卒中相关性肺炎。

1.4.4 观察2组患者干预前后的营养状态:包括含磷,蛋白质,维生素,镁,钙。

2 结果

2.1 2组患者NIHSS评分、BMI、营养风险筛查情况比较 研究组干预后NRS 2002 评分、BMI高于对照组(P<0.05),NIHSS低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者NRS 2002、NIHSS、BMI情况比较 n=41,

2.2 2组患者HGB、ALB、PA水平比较 研究组干预后HGB、ALB、PA水平均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者HGB、ALB、PA水平变化比较 n=41,

2.3 2组患者营养状态比较 研究组干预后磷、蛋白质、维生素C、镁、钙水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组磷、蛋白质、维生素、钙水平比较 n=41,

2.4 2组患者不良反应发生情况比较 研究组误吸、电解质紊乱、营养不良、卒中相关性肺炎发生率均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生情况比较 n=41,例(%)

3 讨论

我国人口老龄化较为严重,导致脑卒中的发病率不断提高,此病的致残率和致死率均较高,会影响患者的语言功能、运动功能和认知功能。而脑卒中最常见的一种并发症就是吞咽障碍,会严重影响患者的日常生活[4]。脑卒中吞咽困难会影响患者对营养的摄入,且容易引发较多并发症,从而增加身体对营养物质的消耗,如果没有及时给予营养支持,患者会出现体重下降,骨骼肌分离,多种感染以及免疫力降低等症状,从而影响患者的康复,延长恢复时间[5]。有关研究指出,脑卒中后营养不良可以作为临床结局的预测指标,且会增加发生消化道出血、压力性溃疡的发生率,因此应依据患者的吞咽困难程度和其机体的营养状况,尽早给予营养支持,从而改善其胃肠道的功能,提高主动进食性,加速其吞咽能力的恢复[6]。目前临床中针对脑卒中吞咽困难患者的营养补给主要通过营养管理进行,依据患者的实际情况,制定针对性的、合理的营养管理方法,满足患者的日常所需[7]。

临床认为针对吞咽困难患者需要首先解决的问题就是患者康复治疗中的膳食营养,国外十分重视脑卒中吞咽困难患者的营养干预,在脑卒中时给予应用支持,效果显著,且已经正式临床的良性治疗结果和营养干预密切相关[8]。吞咽困难患者需要给予规范的营养管理,从而帮助患者尽早井口进食,改善其营养状况,降低误吸发生率,缩短管饲喂养时间。我国在此方面暂时属于开始阶段,营养的支持力度尚无法完全满足患者的需求,临床中的常规治疗方法基本是给予患者康复护理,但往往仅注重训练吞咽功能,忽略了膳食模式、营养管理在此类患者中的重要性[9]。最容易导致呛咳的食物即液体食物,而下呼吸道的感染于误吸息息相关。脑卒中患者在通常需要长期平卧,因此会增加肾上腺的血流量,促使患者长时间处于一种高分解的状态,外加神经功能的紊乱,容易降低患者的消化、吸收能力,从而引发感染,降低机体抵抗力,引发营养不良[10]。

有研究指出,给予脑卒中患者营养干预可以提高患者的免疫功能,有利于病情的改善,与此同时可以改善患者的生活质量。且有学者提出,尽早给予营养管理,在提高免疫力,增加肠胃蠕动,保证营养供给方面均有积极的意义[11]。本次研究,对照组应用常规护理,研究组在此基础上应用营养管理,创建营养管理小组,组长为营养师,对责任护士进行系统的培训,保证其掌握应用管理的方法、定义后,依据患者的实际情况,制定科学、合理的管理流程,本结果显示,研究组误吸、电解质紊乱、营养不良、卒中相关性肺炎发生率均低于对照组(P<0.05),表明营养管理可以降低患者不良反应的发生率,提高治疗效果。分析原因为:营养管理会依据患者的疾病程度对食物进行选择,降低其吞咽压力,既能保证满足患者机体的营养物质需求,还可以加速其功能的重建和恢复,降低发生并发症的概率,提高治疗效果[12-16]。本结果还显示,研究组干预后NRS 2002 评分、BMI高于对照组,NIHSS低于对照组(P<0.05);研究组干预后HGB、ALB、PA水平均高于对照组(P<0.05);研究组干预后磷、蛋白质、维生素C、镁、钙水平均高于对照组(P<0.05),表明营养管理可以改善患者的身体质量指数、机体营养状态、血清相关指标,从而提高机体免疫力,降低其神经缺损情况,有利于预后生活质量的改善。

吞咽障碍患者的食品需要具有密度均匀、顺滑,易变行,黏度适当,不易松散(固态食物)等特点,其食品的质构特点有以下:(1)如果食物为固体食物,需要保证其密度均匀[17]。(2)食物需要内聚性,即压碎食物后,其碎块容易结合,否则容易在咽部残留,增加误吸的发生率。(3)食物需要有变形能力同时应具备一定的硬度[18]。(4)食物的黏着性适中,如果黏性太高,容易在咽部残留。为吞咽困难患者选择食物时应依据其仪器、临床的评估结果,选择合适的食物进行合理配制,严格控制食物性状的同时注重患者的喜好和营养的搭配,同时结合吞咽姿势保证患者有效、安全的进食[19-22]。

综上所述,老年脑卒中吞咽困难患者应用营养管理效果较好,可以改善患者的身体质量指数、机体营养状态、血清相关指标,降低发生不良反应的概率,从而提高治疗效果,改善预后生活质量,值得推广和应用。