TINF2基因突变致先天性角化不良一例

边 娅, 韩丽萍, 张晓娜, 潘威威, 王 静

1 病例介绍

患儿,男,4岁,因“发现再生障碍性贫血病史1年余,全血细胞减少1 d”于2021年8月20日收治入牡丹江医学院附属红旗医院。患儿2020年7月23日发现三系血细胞减少,主要表现为中度贫血、重度血小板减少、粒细胞缺乏。于外院就诊,行骨髓穿刺提示再生障碍性贫血,住院期间给予静注人免疫球蛋白及甲泼尼龙琥珀酸钠输注,院外予以环孢素软胶囊及司坦唑醇片口服治疗。2020年10月患儿出现视物模糊,行眼部超声提示患儿双侧玻璃体混浊,存在积血可能,予以对症治疗,未见明显好转。定期监测患儿血常规,仍反复出现血小板及血红蛋白低下,多次住院给予输注去白细胞红细胞悬液及血小板治疗。患儿持续口服环孢素(25 mg/次,2次/d)6个月后,调整剂量为50 mg/次,2次/d,加用五酯软胶囊口服治疗。患儿于2021年8月20日在牡丹江医学院附属红旗医院门诊复查血常规:白细胞计数3×109/L,血红蛋白51.0 g/L,血小板计数15×109/L,均降低,遂入院治疗。患儿系第2胎第2产,足月顺产,出生后无窒息。其父母及姐姐身体健康。否认家族遗传病、血液病及家族成员类似患者。入院体格检查:身高105 cm,体重19 kg。神志清,精神状态可,发育正常,营养良好,睑结膜及口唇苍白,口腔黏膜及舌等未见异常。全身皮肤未见瘀点、瘀斑及异常色素沉着。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及肿大。四肢活动自如,指(趾)甲呈纵形隆起,肌力及肌张力正常。实验室检查血常规:白细胞计数3×109/L,血红蛋白51.0 g/L,血小板计数15×109/L。凝血常规、心肌酶、肝功能、肾功能及输血前检查均基本正常。征得家长知情同意,进一步完善骨髓象、骨髓免疫分型、染色体核型分析及骨髓活检病理检查、基因检测相关辅助检查。分别采集患儿及其父母静脉血2 ml行全外显子组测序,结果显示,患儿TINF2基因存在(NM_012461:exon 6:c.845G>A:p.R282H)杂合错义变异,为其自身突变产生。G显带技术染色体分析16个核型,均为正常男性核型,核型46,XY[16],未见异常克隆。骨髓流式细胞免疫分型-细胞类型特定检测结果示,成熟淋巴细胞占有核细胞61.90%,T细胞占淋巴细胞85.00%,CD4/CD8=1.25,未见明显异常细胞。自然杀伤细胞(natural killer,NK)占淋巴细胞比例不高,未见明显异常表达。成熟B细胞占有核细胞5.95%,未见明显单克隆细胞。未见CD34+CD117+髓系原始细胞。粒细胞占有核细胞25.80%,以成熟阶段为主。成熟单核细胞占有核细胞6.00%。有核红细胞占有核细胞3.00%。复查骨髓病理检查(见图1),造血组织容量10vol%(造血组织10%,脂肪组织90%),呈骨髓增生极度低下,考虑为再生障碍性贫血病理改变。结合患儿临床症状、体征及辅助检查,考虑先天性角化不良(dyskeratosis congenita,DC)可能。入院期间给予输注去白细胞红细胞悬液1 U;辐照单采血小板1 U治疗量;酚磺乙胺注射液250 mg/d,1次/d;维生素C注射液1.5 g/次,1次/d。口服咖啡酸片0.1 g/次,3次/d;环孢素50 mg/次,2次/d;司坦唑醇片0.5 mg/次,1次/d;五酯软胶囊0.6 g/次,3次/d。出院后继续口服环孢素、司坦唑醇片及五酯软胶囊。患儿定期复查血常规提示血红蛋白在70.0 g/L左右,血小板计数在20×109/L左右,患儿双眼视力进行性下降,右侧较为明显,眼部超声提示双眼玻璃体混浊,玻璃体积血,右眼内条带样回声,考虑视网膜部分脱离。出院后3个月患儿逐步出现指(趾)甲萎缩、皮肤色素异常沉着以及口腔黏膜白斑。见图2。

镜下见造血组织粒、红系增生低下;两系以中、晚阶段细胞为主,散在分布;全片偶见巨核细胞。个别淋巴细胞、浆细胞可见

ⓐⓑ黑色箭头所示指(趾)甲萎缩、甲胬肉外观(共16个);ⓐⓒ皮肤色素异常沉着;ⓒ黑色箭头所示舌左侧可见黏膜白斑

2 讨论

2.1DC是一种临床罕见病,发病率为百万分之一,男女比例13∶1,儿童及成人均可发病。Zinsser在1910年首次报道该病,随后由Engman以及Cole分别在1926年和1930年对该病进一步阐述,所以DC又被称为Zinsser-Engman-Cole综合征[1]。DC是由于端粒紊乱导致的先天性中胚层及外胚层发育不良的一种遗传性骨髓衰竭综合征。DC在遗传学存在着很大异质性,遗传方式包括X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传及自发突变等多种类型[2]。目前研究报道DC突变相关基因至少有16个,包括DKC1、TERC、TERT、NOP10、NHP2、TINF2、WRAP53(TCAB1)、CTC1、RTEL1、ACD、PARN(C16orf57)、NAF1、POT1、STN1、PRA1及ZCCHC8。这些基因编码的蛋白质负责维持端粒的功能和稳定,但目前仍有30%患者无明确的相关致病基因[3]。本例患儿通过近700个血液和免疫系统遗传性疾病基因测序结果显示:14号染色体24709841位点处为杂合错义突变(TINF2:NM_012461:exon 6:c.845G>A:p.R282H),该变异为其自身突变产生,余TERC、TERT、NOP10等10多种基因未见异常,其双亲该位点未见异常。经国际上千人数据库查询,有相关致病性报道[4]。本例患儿基因测序发现TINF2突变。TINF2是DC患者的突变基因,位于人类染色体14q12。TINF2通过影响端粒蛋白复合物的亚基,导致端粒极度缩短[5]。目前发现的DC患者中,症状严重者可检测到TINF2基因突变,最常见位点R282H,常出现Hoyeraal-Hreidarrson综合征或者Revesz综合征,为DC症状较重的2种亚型[6]。Hoyeraal-Hreidarrson综合征常伴有小脑发育不良,骨髓衰竭出现较早。Revesz综合征见于有双侧视网膜渗出性病变的较小年龄患儿,且往往伴有端粒缩短。有报道Revesz综合征的发病机制与TINF2基因突变有关[7]。本例患儿目前不能排除出现Revesz综合征可能,应进一步随诊是否出现其他并发症。本例患儿有骨髓抑制、视力下降及TINF2基因突变,既往有相关致病性报道[8]。回顾以往报道及本例患儿特点,TINF2基因突变致DC患儿临床症状可能较重,预后相对较差,应早期干预,预防疾病的进一步进展。

2.2DC患者临床表现具有异质性。由于患者数量较少,大多数临床特征是基于案例报道总结所得。该病可累及多个系统,常累及增殖较快的细胞或者是更新较快的组织,以皮肤黏膜表现最为明显。因此,DC典型临床三联征为口腔黏膜白斑、皮肤网状色素沉着、指(趾)甲营养不良。该病主要的死亡原因包括骨髓衰竭、肺纤维化、恶性肿瘤等[9]。大多数患者在10岁以前发病,并且病情严重,在很小年龄即可发生严重的骨髓衰竭综合征。大多数DC患者首先出现典型临床三联征,然而文献报道也有部分患者在典型临床三联征出现前发生骨髓抑制,极少部分DC患者仅出现再生障碍性贫血,而无典型临床表现[10],这就可能导致最初诊断为再生障碍性贫血。本例患儿2次骨髓穿刺结果提示再生障碍性贫血,无DC典型临床表现,但通过随访发现患儿出现了DC典型的临床三联征。目前已经明确再生障碍性贫血与端粒缺陷疾病相关,部分学者提出将再生障碍性贫血作为端粒缺陷疾病的单独病症纳入诊断范围[11]。这就提示临床医师若诊断患儿出现再生障碍性贫血,尤其是较小年龄的患儿,应考虑患儿有DC的可能。对于怀疑DC的患者或者骨髓衰竭患者排除其他病因后都应积极进行端粒长度检测或者基因检测进行诊断,避免误诊、漏诊。

2.3目前DC尚无特异性根治措施,主要根据临床表现采取对症治疗。对于DC伴骨髓衰竭患者,异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是首选的治疗方法[12]。具备条件者,应及时进行移植。目前已有可改善移植前期和移植后带来的毒性方案,但移植并不能改变患者其他系统的症状及易患恶性疾病的倾向,需进一步优化allo-HSCT的治疗策略。此外,可采用对症治疗的方式,主要包括低剂量雄性激素和输血治疗。对于有口腔黏膜白斑者,注意保持口腔清洁,防止继发感染,必要时切除(取)活检或外科手术治疗。合并肿瘤的患者应优化放化疗方案以提高DC患者的生存率。目前临床上尚未开展基因治疗,未来基因治疗应致力于纠正端粒酶缺陷、恢复端粒长度,提供有效的治疗方案。有研究提出患有再生障碍性贫血的DC患者对免疫抑制治疗无反应。因此,对于再生障碍性贫血的DC患者,在条件允许的情况下,应将allo-HSCT作为首选治疗方案,根据患儿其他临床表现给予针对治疗[13]。本例患儿病初诊断为再生障碍性贫血,给予免疫抑制剂及对症治疗,治疗效果不佳。诊断明确为DC后建议行allo-HSCT治疗,但家属考虑配型困难以及经济条件有限,拒绝行allo-HSCT。

2.4由于DC患者罕见,其基因型、表型以及并发症都十分复杂,对于不伴躯体异常的再生障碍性贫血,应考虑DC的可能。诊断DC需结合病史、体格检查及辅助检查综合诊断,结合端粒长度以及基因检测可尽快确定诊断,进行针对性治疗。DC患者目前缺乏特异性的治疗措施,未来亟需解决的问题包括确立全面的评估诊断方法,建立有效的数据贡献平台,加深对DC机制的研究,制定特异性的治疗措施,尤其是针对端粒本身的治疗方法。