临床医师胜任力的经典模型与研究进展

张翰林，何紫棠，李 玥，3，罗林枝，张抒扬

中国医学科学院北京协和医院 1皮肤科 2教育处 3消化内科 4心内科，北京 100730

1973年，McClelland[1]提出了“胜任力”概念，指出通过“胜任力”测试可将优秀者与普通者区分开来，其概念既包含了传统意义上的认知能力(如阅读、写作、计算等)，又纳入了传统意义上被认为是人格变量的方面(如交流、耐心、目标设置、自我发展等)，而后者更被认为是胜任力的体现。2002年，Epstein和Hundert对临床医师胜任力，即专业能力(professional competence)进行了界定，指出临床医师胜任力是为所服务的个人和社区利益，在日常实践中习惯性、明智地使用交流沟通、专业知识、技术技能、临床思维、情感表达、价值取向和个人反思的能力[2]。临床医师胜任力犹如漂浮在海面上的冰山，既包含专业知识、专业技能等漂浮在水面上的显性部分，又包含人格特质、动机、自我概念等潜藏在水面下的深层部分[3]。

医学作为一门实践性很强的学科，对临床医师胜任力具有较高要求[4]。临床医师胜任力是连结医学教育与岗位评价的纽带：一方面，胜任力是第三代医学教育改革着重强调的内容[5]；另一方面，基于胜任力的评价也是医师职业能力评价的良好模型和方法，胜任力评价指标的构建成为相关领域研究的热点内容[6]。本文围绕临床医师胜任力的经典模型与内涵阐释，以及国内临床医师胜任力研究进展进行综述，旨在为中国医学教育与医生职业发展策略研究提供借鉴。

1 临床医师胜任力的经典模型与内涵阐释

1.1 国外研究

目前，国际上已形成多个临床医师胜任力的经典模型，但对于临床医师胜任力的内涵，尚未形成统一标准。1996年，加拿大皇家医师与外科医师学会采用CanMEDS(Canadian Medical Education Directions for Specialists)胜任力框架，指出临床医师应具备的基本能力，为新世纪加拿大毕业后医学教育奠定了基础[7]。该框架提出，临床医师应具备7种角色，即医学专家/临床决策者、交流者、合作者、管理者、健康倡导者、学者和专业人士。1999年，美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)与美国医学专业委员会(American Board of Medical Specialties，ABMS)共同确定了临床医师胜任力的6个维度，即病人照护、医学知识、基于实践的学习和提高、人际关系和沟通技能、职业精神、基于体系的工作能力[8]。2002年，Epstein和Hundert也对临床医师胜任力进行了阐释，其主要涵盖4个层面：认知层面、整合层面、关系层面和情感/道德层面[2]。2002年，苏格兰院长医学课程小组(Scottish Deans’ Medical Curriculum Group，SDMCG)提出苏格兰医学毕业生(即符合胜任能力与反思能力的医学职业者)应完成3个方面、12个维度的学习，即医生能够做的事情(临床技能、实践环节、病人调查、病人管理、健康促进与疾病预防、交流沟通、医学信息)；医生如何开展实践(基础科学、社会科学和临床科学及基本原则，态度、道德理解和法律责任，决策技能以及临床推理和判断)；医生如何成为专业人员(医生在健康服务中的作用、个人发展)[9]。2013年，基于ACGME/ABMS确定的临床医师胜任力6个维度，美国医学院协会(Association of American Medical Colleges，AAMC)采用交叉分类的方法，对胜任力维度进行了再分类，以指导医师教育、培训课程体系及学习资源的分类[10]。该研究系统回顾并整理了既往文献，增加了“跨学科合作”“个人和职业发展”2个维度，最终确定了涵盖8个维度、58项能力的“通用临床医师胜任力参考列表”，此列表对既往不同胜任力框架进行了总结，在建立通用临床医师胜任力分类方面迈出了重要一步。

近年来，ACGME与ABMS成员合作，为临床各专科提供了支持6大核心胜任力的“里程碑”评价系统，目前该评价系统已从1.0版本完善至2.0版本。“里程碑”评价系统提供了一个评估框架，既可评估住院医师的水平，也可评估医院的培训质量，全方位展示了各专科临床医师胜任力的培养要点[11-12]。不同模型对临床医师胜任力的不同维度进行了阐释，虽然均涵盖了专业知识、专业技能等显性部分，同时也涵盖了人格特质、动机、自我概念等深层部分，但各有侧重，具体内容尚存在区别，且随着时间推移，将不断趋于完善。

1.2 国内研究

早在2005年，郑学宝等[13]即指出应推进医学生素质教育，建立医学生胜任力模型(即素质模型)，医学生的考核标准应包括理想道德、健全人格、心理素质、人际协调与沟通能力、创新能力、学习能力、执行能力、健康身体8个方面。2015年，孙宝志等[14]构建了中国临床医师岗位胜任力8项要素，即职业素养、临床技能、医学知识、信息与管理能力、疾病预防与健康促进、科学研究能力、团队合作能力、人际沟通能力。在住院医师规范化培训逐渐走向全面实施的背景下，2017年9月，由北京协和医院牵头的“中国住院医师培训精英教学医院联盟”启动“住院医师核心胜任力”框架共识的制订工作，运用文献检索、名义小组、专家论证等方法对共识内容进行起草和修订。随后国内首个“住院医师核心胜任力”框架共识正式发布，确定了包括职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力、终生学习6项核心胜任力，每项核心胜任力下设具体条目，通过详细的定义对框架内涵进行阐释，具有一定的科学性、先进性和前瞻性，为住院医师培养目标及培养方案设置、考核评估实施、师资培训强化及教学资源开发等提供了重要参考[15-17]。该框架共识采用了科学的研究方法，结合中国国情，首次明确界定了中国毕业后医学教育对住院医师核心胜任力的要求，准确描述了优秀住院医师的核心特征，直接回答了毕业后医学教育“培养什么人？”的问题，为未来胜任力导向的医学教育实施奠定了坚实基础[16，18]。与其他模型相比，该框架共识强调了不同核心胜任力的相互交织、彼此衔接，强调了教学延续、终生学习与自我提升的过程。此外，该框架共识还设置了创新性条目，如系统改进能力、领导能力、管理能力、循证医学、审辩性思维等。

2 国内临床医师胜任力研究进展

2.1 医学教育领域

医学教育肩负培养21世纪医学人才的重任，影响未来社会的医疗水平和人民健康[13]。临床医师胜任力应用于医学教育的研究在国内广泛开展，覆盖多个医学相关学科，贯穿院校教育、毕业后教育、继续教育等阶段，尤其是针对医学生的院校教育，以及针对住院医师的毕业后教育，均有较深入的研究，而针对继续教育阶段的研究相对较少。

院校教育方面，近年来各医学院校紧紧围绕“将医学生培养为有胜任力的合格医生”为中心，开展了一系列研究和实践工作。北京协和医学院对标国际一流医学院校，建立了“以胜任力为基础”的八年制临床医学评价体系，贯穿医学生从入学至毕业考试的全过程，主要包括多站迷你面试(multiple mini-interview)、客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)等，将其应用于人才选拔、以考促学、总结性考试中[19]。针对我国医学生胜任力研究的文献进行计量学分析显示，研究主要集中于模型构建、指标体系、教育培训、专业改革、影响因素、胜任力测量及其测量工具等。然而，仍面临实证研究偏少、关键词分布较为零散、缺乏科学完善的研究体系等问题，未来需在研究方法、研究对象、跨机构合作等方面进行提升[20]。

毕业后教育是医学毕业生成长为临床医师的必经之路，也是培养同质化临床医师、加强医疗人才队伍建设、提高医疗水平的根本保障[21-22]。毕业后教育包括住院医师规范化培训和专科医师规范化培训两大方面。“四证合一”的临床医学硕士专业学位培养模式，既包含院校教育中的硕士研究生培养部分，又包含毕业后教育中的住院医师规范化培训部分[23]。毕业后教育的临床医师胜任力研究涵盖了模型构建、指标体系、现状分析、措施途径等方面。近年来，北京协和医院开展的“临床医学博士后项目”，通过实施以胜任力为导向的课程体系、重视临床教师的专业发展、制订个性化与进阶式的临床培养方案、落实临床操作与技能培训、重视学员科研创新能力培养、建立并完善基于胜任力的考评与反馈体系等途径，提高了临床医学博士后的核心胜任力，为培养高层次、复合型医学精英人才提供了借鉴[24-29]。

2.2 岗位评价领域

岗位评价是对工作岗位进行合理分析，并依据某些标准，对岗位的任职资格、知识技能、工作环境、工作强度等差异程度进行全面综合评估，得出岗位对于组织的相对价值的活动过程[30]。医学教育与岗位评价并非互斥，而是在医师成长过程中相互影响、相互融合的两个方面。

岗位评价贯穿人才的选、育、留、用等环节，人才选拔是其中的重要环节[31]。张华等[32]提出基于胜任力的医院人才招聘指标体系及测量方法，包含成就特征、服务特征、影响特征、认识特征、个人特征5个方面，并建议建立符合自身特点的岗位胜任力人才招聘与选拔机制，深化胜任力指标体系的量化研究和实证研究。徐向天等[33]建议，可根据构建的模型，设计、开发相关测评工具及策略，如将心理测评、关键知情者访谈、无领导小组讨论等方法用于人才招聘和选拔。

临床医师胜任力在不同临床医学亚专业的岗位评价中均具有较为广泛的研究。方振邦等[34]运用专家函询法，构建了急诊医师阶段性胜任力评价指标体系，指出了急诊医师在不同职业发展阶段所需的岗位胜任力，为急诊医师评价标准的制订提供了参考。北京协和医院内科采用以胜任力为基础的阶梯式评估与反馈体系对临床医学博士后进行监测性、形成性和阶段性评估，其结果不仅可反映临床医学博士后的整体水平，还可个体化反映其存在的不足，便于及时进行反馈[35]。北京协和医院基于核心胜任力的360°评价体系，以“住院医师核心胜任力”为评价维度，结合内科、外科、超声医学科等不同专科特色，制定了“个性化”评价指标，收集来自上级、同级、下级、其他合作者对临床医学博士后的评价，助力提升其核心胜任力[15]。

临床医师胜任力在高层次医学人才岗位评价中亦有应用。王涵乙等[36]应用德尔菲法，确立了医院临床科主任胜任力评价指标体系，包含管理决策、创新与竞争、个人特质、知识技能、人际发展、科室建设与发展等6个维度，具有较高的可靠性和准确性。

3 小结与展望

临床医师胜任力是连结医学教育与岗位评价的纽带。目前，国际上已形成多个临床医师胜任力经典模型，如加拿大皇家医师与外科医师学会的CanMEDS胜任力框架、ACGME与ABMS的6个胜任力维度等。国内方面，北京协和医院联合中国住院医师培训精英教学医院联盟发布了“住院医师核心胜任力”框架共识，为住院医师培养目标及培养方案设置、考核评估实施、师资培训强化及教学资源开发等提供了重要参考。

我国临床医师胜任力在医学教育和岗位评价中开展了广泛深入的研究，覆盖指标构建、设计发展、成效评估[37]等多个方面。在医学教育领域，临床医师胜任力贯穿了院校教育、毕业后教育、继续教育等阶段，尤其是针对医学生的院校教育，以及针对住院医师的毕业后教育，均有较为深入的研究。在岗位评价领域，临床医师胜任力广泛用于人才选拔、亚专科评价、高端人才评价等。未来仍需进一步开展临床医师胜任力的理论与实证研究，以助力中国医学教育与医生职业发展。