肠痈源流考*

钟 晴 张 蓉 姜德友 刘春红 孙许涛 宋运佳

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

“痈”者“壅”也。中医所论之肠痈主要是指肠道内部产生的痈脓，其病因多为湿热阻滞，饮食不节或不洁，败血浊气壅遏肠道所成［1］。西医学中的阑尾炎、阑尾周围脓肿、肛周脓肿等疾病多属于中医学的肠痈范畴，但其中以阑尾炎的发病率最高，以右下腹的转移性疼痛多为主要表现，同时还会伴有低热、恶心、呕吐等胃肠道症状，而重者则多因失治误治而出现腹部的脓肿、溃烂、穿孔等表现。中医学对肠痈有大量的论述和独到的见解，故而本文从有关肠痈的古代文献入手，对其理论体系进行梳理，对其症名进行溯源，对其病因病机、治法方药进行系统归纳。

1 “肠痈”症名溯源

在秦汉时期肠痈已有记载，《灵枢经·痈疽》篇有云“热胜则肉腐，肉腐则为脓……骨髓不为燋枯，五脏不为伤，故命曰痈”［2］。而《素问·厥论》在此基础上，更直接论述了肠痈的病因病机和表现“少阳厥逆，机关不利……腰不可以行，项不可以顺，发为肠痈”［3］，这是现存古籍中对肠痈最早的描述，历代医家对于本病则多命名为肠痈、大肠痈、小肠痈、盘肠痈、缩脚肠痈等。

1.1 肠痈主症 历代医家对于肠痈的发病论述颇丰，《圣济总录》有言“天枢隐隐而痛者，大肠疽也；上肉微起者，大肠痈也”［4］。表明其发病部位多在少腹天枢穴，并伴随有疼痛和肿胀的表现。《外科大成》言“大肠痈发病，必先天枢穴隐痛不已，右边痛甚，脉则右寸洪数”［5］，在《圣济总录》的基础上，《外科大成》又进一步明确了大肠痈之疾病在腹部右侧痛甚。而《外科正宗》则有明确病历记载，并强调需与痢疾进行辨别，“一男子小腹胀痛，里急后重，时时下脓……脉芤而数，此小肠痈也”［6］，提出了小肠痈的概念，并强调其症状表现与痢疾类似，临床容易出现误诊误治。《外科大成》在此基础上进一步提出了小肠痈的发病部位、症状表现，“小肠痈之发，必先关元穴隐痛不已……初起发热恶风……久则腹胀下淋，转侧有水声者，内痈成也”［5］。而至清代理论有了更进一步的发展，对于肠痈的辨别和大肠痈、小肠痈的鉴别诊断，《医宗金鉴·外科心法要诀》提出“初起发热恶风自汗……按之腹内急痛，大肠痈多大便坠肿，小肠痈多小水涩滞”［7］，是以古人对于肠痈之病具有诸多记载，多以腹内急痛，大便坠肿，脉数为主要临床表现，大肠痈发病部位多为右侧天枢穴，与现代医学所认识的麦氏点位置相近，小肠痈则多在脐下3寸的关元穴，多伴有小腹肿硬、小便滞涩等症。

1.2 肠痈重症 肠痈病失治误治或迁延加重，会导致溃腐成脓或各种变证。清代张璐在《张氏医通》中指出“盘肠痈”为肠痈失治误治化脓后，浓汁从脐部溢出的症状［8］。清抄本《外科或问》对盘肠痈有进一步的论述，指出病因为脏腑积热、食死畜肉所致。清代蔡宗玉认为缩脚肠痈在小腹右边，并指出“交肠”为肠痈的一个证候（多指膀胱穿孔）［9］。盘肠痈、缩脚肠痈多因失治误治致使肠痈进一步发展，造成流脓穿孔等症状，二者皆属肠痈急症。《医宗金鉴》也有此记载“如耽延日久，因循失治……色败无脓……衾帏多臭，烦躁不止，身热嗌干，俱属逆证”［7］，指出以上疾病多本为肠痈，失治误治、日久不愈，毒邪至盛以致肠胃受损，阴器腐烂等危重证候。

2 病因病机

肠痈之病因复杂多样，但总结历代医家观点，可归纳为4 种，寒热失调，客于肠中；湿热郁阻，瘀滞经络；饮食偏嗜，壅阻肠道；情志所伤，脏器郁结。

2.1 寒热失调，客于肠中 《素问·阴阳应象大论》载“风胜则动，热胜则肿”［3］；《灵枢经·痈疽》“寒邪客于经络之中……不通则卫气归之，不得反复，故痈肿”［10］，均强调了寒热之邪侵袭机体，阻滞经脉，客于肠道，而导致痈肿发生。隋代巢元方在《诸病源候论》亦指出：寒温不适，邪气与荣气在肠道内搏结，加之血气蕴热，成肠痈［11］。故而寒热失调，成为肠痈产生的主要外因。

2.2 湿热郁阻，瘀滞经络 《伤寒杂病论》载“湿气在内……若流于经络，与热气相乘，则发痈脓”。仲景首先提出了湿与热合而发生痈脓的基本病机。《外科正宗》在仲景观点的基础上进一步进行阐述，曰“夫肠痈者，皆湿热，瘀血流入小肠而成也”［6］，同样认为本病多为湿热致病，并在此基础上提出了瘀血的存在。而隋代巢元方同样强调了血气蕴积致使肠道痈脓结聚的病因”［11］。《简明医彀》“肠痈证因荣卫不调，或瘀血停滞，或下焦积热，多患妇人、处子”［12］，则提出本病常见患病人群。《外科证治秘要》指出“大肠痈由饥饱劳役负重，气血凝聚，湿热郁蒸而发”［13］，即劳作无度，食无定时，致血气痞结，湿热郁阻，发为痈病，强调了湿热瘀阻、瘀滞经络是本病最常见的发病原因。

2.3 饮食偏嗜，壅阻肠道 《素问·异法方宜论》述“故东方之域……其民食鱼而嗜咸……其病结为痈疡”［3］最早提出了饮食的偏嗜会损伤肠道发为痈疡的机理。《医灯续焰·肠痈脉证》也有所论述“肠痈者……大肠、小肠皆有之。大抵得之不节饮食……而痈斯成已”［14］，亦认为本病的发生可由饮食偏嗜不节壅于肠道所致。《古今医彻》有云“腹为阴，大小肠与之俱……或过食生冷，劳顿所伤，凝而不化，因遂发焉”，明确指出了大小肠之痈肿，皆由过饮醉酒、饮食生冷、劳顿无休而凝滞肠道，久不宣泄，发为肠痈。清代书籍《杂病源流犀烛》进一步提出“大肠痈……以致大肠实火坚热所生病也”，是以肠道痈脓的产生与饮食偏嗜、饮食不节、饮食不洁具有密切联系，而正所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”。

2.4 情志所伤，脏器郁结 忧思悲怒等情志内伤，均可干扰气机正常运行，进而影响肠道功能，致使气血凝滞，导致肠痈的发生［15］。《圣济总录》有云“肠痈由恚怒不节……蓄结成痈，津液腐化，变为脓汁”［16］。可见，情志郁结会凝滞气血，壅于肠道。明代孙一奎在总结前辈医家经验的基础上，又论曰“夫肠痈者……喜怒无时……结在肠胃之内……聚结成痈”［17］，指出内在情志喜怒无常，结聚于肠道之内，聚久不散，导致肠痈的发病。

3 治法方药

古人对于肠痈的治疗论述颇多，角度多样，根据肠痈初起、成脓、溃后不同的发展阶段和不同证型特点，需进行辨证施治，治疗大法主要归纳为消法、托法、补法3 种，而对于补法根据情况的不同又从滋阴、扶胃、补肾进行治疗，同时对于本病的不同阶段和特殊情况，还可以选用灸法和切开排脓法。

3.1 内治法 一是消法，常应用于初起脓未成阶段。《医学心悟·医门八法》言“消者，去其壅也”［18］。《疡科纲要》亦指出“治痈之要……虽有大证而可以消于无形”［19］。此阶段多因外感湿热实邪、内食油腻生冷之品等原因，使得湿热熏蒸，瘀血凝滞，壅滞肠道，故而治宜通痈散结、泄热逐瘀。汉代张仲景《金匮要略》述“肠痈者……脓未成，可下之……脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之”［20］，说明肠痈乃湿热凝滞经脉，结聚肠中，不通则痛，方中用大黄、桃仁活血化瘀、涤荡湿热；芒硝散结消肿；牡丹皮、冬瓜仁清热消瘀、凉血散结，诸药合用，使得瘀热自除，痈脓自散，这是治疗肠痈消法的代表方，在历代一直广为应用。

二是托法，常用于脓已成或溃后脓出不畅阶段。《外科启玄》言“托者，起也，上也”［21］。此阶段多为热毒壅盛，损伤肠道，致功能失常，气血瘀滞，腐肉成脓，或溃脓毒散，然而邪气壅滞而不外出，故可用透脓排毒的托法，临床将托法分为透托法和补托法。1）透托法：此时脓肿已成，邪气壅盛，正气未衰，邪正相搏之际，当以活血行瘀，排脓消肿，疏通痈滞为主。薛氏《立斋外科发挥·肠痈篇》记载“小腹痛……脓成也，宜托之”，其言用“云母膏，治肠痈脓已成，一服下脓升许，更以排脓托里药而愈”，即用云母膏以托肠道之痈脓，并通过大便排出体外。2）补托法：此时脓成破溃但脓出不畅，邪毒熏蒸，正气衰微，无力托毒外出，当以调理气血，扶助正气为先。《诸病源候论》曰“大便脓血……是肠痈者”［11］，陈实功用“七贤散”来治疗“肠痈溃后，疼痛淋漓不已……睡卧不宁”［6］，同样阐述了补而托之的思想。

三是补法，可应用于脓未成阶段或痈脓破溃后期。对于初起脓未成阶段，在进行消瘀排脓时针对身体情况治以消补兼施之法。针对患者的具体表现，主要包括补阴气、补胃气、补肾水3 种。1）补阴气。肠痈若因实火郁结于内，治当滋补阴气以泻火润肠，《辨证录》记载“惟大肠生痈……无不成于火……则郁结而成痈矣。然而火之有余，实本于水之不足……然则治之法……则毒瓦斯自消”［22］，其用滋阴之清肠饮攻毒降火，以达相济相成之功。2）补胃气。《辨证录》述“人有大肠生痈……能食者生，不能食者死……断以扶胃气为第一法……则正气无伤而火毒又散”［22］，用开胃救亡汤来助胃气大开，化精微输布于胃肠，加败脓祛毒之药，即散火毒亦不伤正。3）补肾水。“夫大肠之能传导者，全藉肾水之灌注”，陈士铎认为“生痈之先本是肾水不足……必须大补其肾水……气血足而肌肉生也”［22］。指出肾水不足是本病发生的重要原因，在治疗过程中，要首先大补肾水，以达到治疗的目的。

同时，补法尤其适用于痈脓破溃后期脓水清稀、创口难敛的患者。《医学心悟·医门八法》曰“夫补者，补其虚也”［18］。此阶段脓汁已出，毒邪已去，但正气已伤，机体已损，当治以敛疮生肌，固本培元。《圣济总录》论曰“痈疽诸疮，气血虚微……疮久不合……并宜托里……毒有所泄而不内攻也”［4］。《青囊秘诀》中亦言“痈疽……即溃之后，以补正为急”。可见补益气血，固本养荣生新为溃后当务之急，故而补法尤其适用于脓成已溃但正气大虚而创口难敛者，应治以补气养血，扶助正气。

3.2 外治法 《医学入门》言“凡病药之不及……必须灸之”。孙思邈在《千金方》中灸肘尖锐骨各百壮［23］，《外科大成》中亦灸两肘尖各百壮，则大便下脓血，立愈［5］。此灸法可祛湿排脓，温通经脉，以达消痈之效。《刘涓子鬼遗方》亦有记载“有脓，便可破之……令脓得易出”［24］。此法可使脓液流出，腐脱新生，使痈肿早日痊愈，这种治法适用于化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿或有脓肿溃腐至体表等情况，而治疗过程中的重要原则是脓成应尽快排脓，或通过泄下排脓、或通过切开排脓、或通过抽取排脓、或通过挂线排脓等各种方法，使脓尽而伤口渐愈。然而对于即将成脓者，应时刻注意患者表现，如果出现肠道溃腐成脓且未能排出，而出现肠道穿孔等急腹症危重证候，则应该马上到医院急诊进行治疗。

消托补三法的应用各有其阶段性，外治法的应用同样有其适用范围，但肠痈的发展往往错综复杂，病势急骤，临证之时，中药汤剂应做到消中有托，托中有消，消补兼施，根据患者的表现灵活变通、机圆活法，并以外治法相辅，如此方能效如桴鼓，立竿见影。

4 展 望

肠痈之论述自汉朝以降，历代医家各有发挥，针对其发病症状的轻重、部位的不同，提出了大肠痈、小肠痈的症状和鉴别，论述了失治误治后造成的盘肠痈、缩脚肠痈等急重症，这些都是疾病发展过程中的各种变证。根据其病因病机，可大致总结为：寒热失调、客于肠中，湿热郁阻、瘀滞经络，饮食偏嗜、壅阻肠道，情志所伤、脏器郁结4 种，并据此归纳了肠痈内治法有：初起脓未成时通痈散结、泄热逐瘀的消法；脓已成时活血、排脓、通痈的透托法；溃后脓出不畅时祛邪外出，排脓托毒、调理气血、扶助正气的补托法；以及针对初起脓未成时的补阴气、补胃气、补肾水的补法和痈脓破溃后期脓水清稀、新肉不生的固本生肌之法。外治法则包括了消痈散结的灸法、脱腐新生的切开排脓等治法。并列举了泻热破瘀、散结消痈的大黄牡丹汤、排脓消肿的云母膏、扶正托毒的七贤散、滋阴降火的清肠饮、扶胃败脓的开胃救亡汤等方剂，为肠痈的源流和发展进行系统的论述，为中医临床提供启迪和借鉴。