利用腹腔引流管行腹膜透析治疗急症肝肾功能衰竭二例

李彩凤 胡玉清 梁萌

病例1,男,64岁,因“肾功能异常12年,腹胀、纳差、水肿3个月”于2020年11月4日入院。患者3个月前于国外探亲期间出现腹胀、纳差、下肢水肿,且症状逐渐加重,1个月前出现解黑色糊状便,尿量渐减少,外院查大便潜血阳性,行CT检查示肝脏巨大实性占位(24 cm×17 cm),右肺受压实变,双侧胸腔积液、心包积液、大量腹腔积液、双肾萎缩,彩色超声检查示左下肢肌间静脉血栓可能,后转入我院。既往有高血压病、心肌梗死、冠脉支架植入病史。入科体格检查:T 36.6 ℃,P 116次/min,R 22次/min,Bp 96/72 mmHg,神志清楚,精神差,全身重度水肿,左上肢可见大片瘀斑,双上肺呼吸音粗,双下肺呼吸音未闻及,心率齐,未闻及病理性杂音,腹部膨隆,右上腹可触及巨大包块,双下肢重度水肿。实验室检查结果:血常规:血红蛋白66 g/L,PLT计数23×109/L;生化功能:肌酐660 μmol/L,白蛋白25 g/L,二氧化碳14 mmol/L,胆红素及转氨酶结果均正常;凝血功能:凝血酶原时间14.9 s,活化部分凝血活酶时间36.1 s,纤维蛋白原3.61 g/L,国际标准化比值1.30,纤维蛋白降解产物15.15 μg/ml,D-二聚体5.52 μg/ml;甲胎蛋白正常。肿瘤科会诊考虑肝恶性肿瘤,评估预期生存期1～2个月。初步诊断:慢性肾功能衰竭,肝恶性肿瘤?PLT减少症。采用Sledinger技术留置艾贝尔8Fr弯型腹腔引流管,引流出暗红色血性腹腔积液,输注滤白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、滤白单采PLT、人血白蛋白注射液,注射重组人血小板生成素注射液升PLT,再予抑酸护胃、纠正酸中毒、营养支持等治疗后,患者仍腹胀、食少,尿量约200 ml/日,BP 75～95/50～65 mmHg。因患者同时存在慢性肾功能不全尿毒症期、代谢性酸中毒,目前少尿,存在急诊透析治疗指征,但其血压低、并发消化道出血,禁忌全身抗凝治疗,不能耐受血液透析,且PLT低下,中心静脉置管风险大;而传统的腹膜透析置管需切开皮肤、分离肌肉组织,置入涤纶套,鉴于患者目前的PLT水平及皮肤出血症状,评估出血风险大,因此我们利用患者的腹腔引流管外接百特腹透连接短管,行腹膜透析治疗。腹膜透析方案:每日先放腹腔积液2 000 ml左右,再灌入1.5%腹膜透析液,从1 000 ml/次逐步增加剂量至2 000 ml/次,留腹4 h,每日2～3次,同时予静脉营养支持治疗,根据患者出入量控制每日腹膜透析超滤量不超过2 000 ml。腹膜透析治疗10日后患者水肿明显减轻,精神好转,肌酐300～400 μmol/L,酸中毒纠正,无电解质紊乱,但血压仍偏低,腹胀纳差,持续低蛋白血症、PLT减少,1个月后因再次并发消化大出血死亡。

病例2,男,45岁,因“肾移植术后5年、尿量减少2周、短暂意识障碍1次”于2020年1月6日入院。患者5年前因尿毒症行肾移植术,2年前因移植肾慢性排斥出现移植肾功能不全,病程中逐渐出现肝硬化、脾脏增大、腹腔积液、腹壁静脉曲张。2周前患者出现腹胀加重、尿量减少、纳差,因突发意识障碍至外院急诊,查血钾7.3 mmol/L,心率35次/min,予置入临时心脏起搏器,降钾治疗后意识恢复,拔除起搏器后转入我院。既往有高血压病、继发性糖尿病病史,自幼为乙型肝炎表面抗原携带者。体格检查:神志清楚,T 36.4 ℃,P 84次/min,R 18次/min,Bp 90～100/60～70 mmHg,腹部膨隆,腹壁静脉显露,下肢水肿。实验室检查:血常规:血红蛋白93 g/L,PLT计数35×109/L;生化功能:肌酐224.70 μmol/L,白蛋白23 g/L,钾3.43 mmol/L;凝血功能:凝血酶原时间17.0 s,活化部分凝血活酶时间47.4 s,纤维蛋白原1.30 g/L,国际标准化比值1.48;痰培养结果提示铜绿假单胞菌生长。诊断:移植肾功能不全、乙型肝炎后肝硬化失代偿期、肺部感染等。予比阿培南抗感染、补充人血白蛋白、利尿、注射重组人血小板生成素注射液升PLT等治疗后,患者腹胀加重,尿量约500 ml/日,且出现黄疸,复查肌酐550 μmol/L,二氧化碳14 mmol/L,PLT 21×109/L,存在透析治疗指征。鉴于患者大量腹腔积液、血压偏低、PLT低下、凝血功能障碍,不适宜行血液透析治疗,而标准腹膜透析管置入术需切开皮肤及皮下组织,分离肌肉,出血风险大,故予采用Sledinger技术留置艾贝尔8Fr弯型腹腔引流管,腹外段连接百特腹膜透析短管行腹膜透析治疗,每日先放腹腔积液1 500 ml左右,再灌入1.5%腹膜透析液,从1 000 ml/次逐步增加剂量至2 000 ml/次,留腹4 h,每日2～3次,监测电解质稳定、酸碱平衡,但病程中患者并发肺部感染、泌尿系统感染,PLT持续下降至4×109/L,因并发消化道大出血于腹膜透析2个月后死亡。

讨 论

腹膜透析和血液透析均可有效治疗急慢性肾功能衰竭[1],改善微炎症状态[2],达到清除溶质及超滤的目的[3],改善患者生活质量[4]。腹膜透析由于其具有更好的血流动力学稳定性,不需要使用抗凝剂,更适用于自身血流动力学不稳定或存在抗凝禁忌的危重症患者[5]。传统腹膜透析置管无论是开放性手术置管、腹腔镜下置管或是套管针法置管,均需切开皮肤,分离组织,当患者存在凝血功能障碍、高出血风险时同样可导致大出血[6-7]。而利用Sledinger技术置入腹腔引流管行腹膜透析操作简单,创伤小,无需切开皮肤、皮下组织及腹膜,无需制作隧道,出血风险小,如肾功能恢复后拔管容易,无需二次手术。经查阅文献,该腹膜透析置管法有用于新生儿急诊透析治疗,其采用14G中心静脉导管置入腹腔,腹膜透析剂量为10～15 ml/kg[8]。本文中2例急症肝肾功能衰竭患者均存在血流动力学不稳定,凝血功能障碍,如不及时治疗,会在短期内死亡[9]。由于患者同时存在腹腔积液,需要腹腔引流,故予置入艾贝尔8Fr弯型腹腔引流管,该导管内径2.8 mm,流量237 ml/min,每袋腹透液(2 000 ml)出入腹时间为10～15 min,可满足腹膜透析操作要求,达到与标准腹透管同样的治疗目的,在短时间内取得了满意的效果。缺点是该引流管无涤纶套固定,仅在皮肤缝线固定,易脱出、形成窦渗液,不能长时间使用。病例2患者在腹膜透析1个月后因缝线脱落,引流管脱出,在对侧腹腔重新置入腹腔引流管并连接腹透短管继续行腹膜透析治疗。故临床上对于需行腹膜透析治疗但病情危重,不能耐受标准腹膜透析管置入术,尤其是合并有腹腔积液的患者可采用该置管方法过渡治疗,待病情改善后再调整透析模式或置管方法。