1例骶管囊肿患者围术期中西医结合护理体会

张 琪， 李玉华， 宋亚玲， 邓南南

（清华大学玉泉医院 清华大学中西医结合医院 神经外科， 北京， 100049）

骶管囊肿属于硬脊膜囊肿，起源于脊髓被膜，多数为先天性，部分是后天获得。近年来MRI 等影像学检查手段在临床上广泛应用，骶管囊肿的漏诊率明显降低［1］。骶管囊肿患者临床表现上常有骶神经根受压症状，如骶尾部的疼痛、会阴部烧灼不适感、麻木感、大小便失禁，骶管囊肿过大严重者还会引起骨质破坏。目前骶管囊肿的治疗以手术为主，无症状者一般不需要治疗［2］。骶管囊肿患者伤口的位置位于骶尾部，临近肛门，极易发生伤口感染，且患者术后体位变换困难，可导致压疮、脑脊液漏和神经损伤等并发症［3］，护理难度较大。清华大学玉泉医院于2022年2月14日收治1例骶管囊肿患者，经过针对性的治疗和护理干预，有效预防伤口感染及其他并发症的发生，患者住院16 天，病情明显好转，顺利出院。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男性，38 岁，主因“左下肢远端发凉、畏寒，左足自觉力量下降”，于2022 年2 月14 日以“骶管囊肿”收入院。患者既往20 年排小便不畅病史，未予治疗。2019 年患者滑雪时摔倒，膝盖疼痛，至医院就诊行双膝MRI 检查未见双膝异常后膝痛自然好转。1 年后患者无诱因出现腰部、骶尾正中疼痛，久坐易加重，行腰骶MRI 检查后见：L4-5、L5-S1腰椎间盘椎间盘膨出，骶管囊肿。口服营养神经药物保守治疗后腰痛好转，若停药数日腰痛可复发，再次坚持服药腰痛好转［4］。2周前患者无明显诱因出现排小便困难，尿不尽感，就诊诊断为前列腺肥大，遵医嘱给予口服药物后小便排尿好转至既往水平后仅存在轻度尿无力、尿不尽；同期出现左下肢远端发凉、畏寒，左足自觉力量下降。复查腰椎MRI 后诊断：骶管囊肿，腰椎间盘膨出，终丝脂肪样变，脊髓栓系［5］。

患者入院时神志清楚，精神好，饮食好，睡眠可，既往有过敏性鼻炎，脑部多发性海绵状血管瘤病史。神经外科查体：神志清、精神可，语言流利，自主体位；双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，眼球活动正常，双侧听力正常；舌质淡红，舌苔薄白；皱眉、鼓腮、吹气两侧对称；四肢肌力、肌张力正常；脊柱生理性弯曲存在，无明显脊柱侧弯及后凸畸形，脊柱活动度正常，棘突无压痛，椎旁肌无明显压痛；体温（T）36 ℃，脉搏（P）67次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）123/89 mm Hg，体质量：80 kg。

患者于2022 年2 月18 日在全麻下行显微镜下硬脊膜下肿物切除术，术中患者取俯卧位，取腰骶部后正中纵行手术切口，长约7 cm，术中切除肿物过程顺利，严密止血后，肌层下留置伤口引流管1 根，于切口旁戳口引出固定接无菌引流袋，手术顺利，术中出血20 mL，补液700 mL，尿量100 mL。

术后患者麻醉完全清醒安全返回病房，神志清醒，精神弱，留置尿管，腰骶部有一长约7 cm 的伤口，带有肌层下引流管1 根。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射均灵敏，腰骶部伤口辅料清洁干燥，包扎固定在位。肌层下引流液为血性，量约5 mL。术后遵医嘱给予患者心电监护，氧气吸入2 L/min，去枕平卧6 h，4～6 h 后可饮水，每2 h 轴线翻身1 次，遵医嘱给予患者抗炎补液营养神经治疗。2月27日医生给予患者拔除引流管过程顺利，管路完整。术后第10 天遵医嘱给予患者拔除尿管，患者小便自解。出院时患者神志清楚，伤口为甲级愈合，日常生活量表评分90分，患者佩戴腰围活动良好，给予出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 情志护理

本例患者因为疾病反复发作，长期受疼痛折磨，术前担心手术效果，产生焦虑情绪。护士在术前对患者进行良好的沟通及心理护理，使患者对疾病及手术有更充分的了解，在术前1 晚，护士嘱患者听一些助眠的轻音乐，保持良好的睡眠质量。护士通过心理护理改善患者负性情绪，提高治疗依从性。

2.1.2 训练床上大小便及头低足高俯卧位

骶管囊肿术后患者一般多为俯卧位，以减少伤口张力，且患者术后近1 周内均需要卧床。术前2 d开始，由护士指导患者进行床上排便及头低足高俯卧位的练习。患者于术前1 d 可以进行床上排便和轴位翻身的方法及直腿抬高、空中蹬车、小燕飞等功能锻炼动作。患者在护士指导下掌握功能锻炼的要领，可以自行开展康复锻炼。

2.1.3 手术前中医护理

本例患者由于骶管囊肿引起的反复腰部疼痛，停药发作，护士遵医嘱给予患者耳穴贴压治疗，2～3 次/周，双侧耳部交替进行，达到疏通经络，调整脏腑气血功能，促进机体的阴阳平衡的作用。取穴：三焦、神门、交感、腰等穴位，嘱患者按压穴位2～3次/d，每次每穴按压1～2 min，以热麻胀痛为宜。患者每次按压耳部发红，自诉腰部轻松，疼痛较前缓解。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察患者病情变化

患者术后安返病房，保持病房环境安静，空气流通，光线温柔，温度、湿度适宜。护士密切观察患者神志、瞳孔，以及有无脑脊液漏引发颅压改变而导致头晕头痛、恶心呕吐等症状。护士遵医嘱给予患者心电监护、吸氧，每小时记录心率、血压、血氧饱和度，观察患者体温4 次/d，患者术后生命体征平稳，患者未发生体温升高［6］。护士利用高举平台法将尿管固定在患者大腿内侧，尿袋挂于床下低于患者膀胱位置；肌层下引流管通过高举平台法固定在患者腰部，引流袋由医生平放于床上。护士每班交接，密切观察患者伤口敷料有无渗血渗液及引流液的颜色、量、性状，保持引流管通畅，防止扭曲脱落、受压［7］。若引流量＞400 mL/d 且颜色呈鲜红色，提示为活动性出血，应及时处理。如引流量增加且颜色清亮，提示引流管内混有脑脊液，应立即报告医生采取头低脚高位，适当挂高引流袋，防止引流过多引起颅压低造成头痛。本例患者术后第2天引流量＞200 mL，引流液呈淡黄色，出现脊液漏，将引流袋挂高于床面15 cm，并密切观察患者引流液的颜色、量、性质，患者无其他不适，术后第8 天引流液无明显增长，引流袋挂低于床面，患者引流无变化，于术后第9天给予患者拔除引流管［8］。

2.2.2 伤口的护理

患者手术创伤大，伤口达7 cm，术后24 h 后护士协助患者行俯卧体位，并给予500 g盐袋压于伤口，以减少伤口张力，减轻水肿［9］。护士遵医嘱给予患者伤口周围实施中药热奄包治疗以达到活血止痛，收湿敛疮，促进伤口愈合的效果，2 次/d。先将热奄包表面少量喷水，并在微波炉加热，温度50～60 ℃，嘱咐患者取平卧位，将加热的热奄包置于相关穴位，配以红外线烤灯照射促进药物吸收，30 min/次，高度以不烫伤患者为宜。医生给予患者更换伤口敷料，使用藻酸盐敷料促进伤口愈合［10］。护士嘱患者在排便时采取侧卧位，在患者腰骶部靠近肛门侧的伤口敷料处采用防水贴膜固定，防止患者因两便污染伤口。患者伤口敷料有外渗和污染时护士及时通知医生给予患者更换，避免伤口感染。出院前换药护士观察患者伤口为甲级愈合［11］。

2.2.3 康复护理术中硬膜外脂肪、神经根周围组织创伤及术后积血等，易发生硬膜及神经根周围粘连，术后早期进行功能锻炼是非常重要的［12］。

2.2.3.1 预防下肢静脉血栓形成：术后第1天护士密切观察患者双下肢感觉，运动情况，当肢体恢复感觉后，可能出现疼痛或麻木感，护士鼓励患者术后6 h后在床上主动活动四肢，简单做一些足部背伸、勾绷脚等运动，持续3～5 s/次，2 min/次。患者下肢活动良好，术后未发生下肢静脉血栓

2.2.3.2 直腿抬高、仰卧抬腿：护士根据患者术后情况于术后第1 天指导患者床上做一些直腿抬高，仰卧抬腿，空中蹬车等运动，每个动作30次，3组/d。因为术前护士对患者进行康复指导，故术后患者能很好的掌握动作要领。直腿抬高动作可以使神经根滑动，减少或避免硬膜及神经根的粘连。护士根据患者耐受程度指导患者循序渐进、由少量逐渐增加强度及次数，预防伤口内组织粘连［13］。

2.2.3.3 腰背肌训练：患者遵医嘱于术后第5天开始佩戴腰围下床活动，护士在患者术后7～10 d开始指导患者进行腰背肌功能锻炼，如小燕飞、平卧挺腹等动，以防止肌肉萎缩，增强脊柱稳定性。腰背肌训练做3 组/d，每组30 次。护士指导患者出院后，仍要坚持腰背肌功能锻炼，持续3～6 个月。患者出院时四肢肌力V级［12］。

2.2.4 预防压疮

骶管内囊肿患者由于自身骶尾部血供相对较差，局部骨性隆突且软组织相对较少，以及术中软组织剥离较多，术后伤口肿胀，切口局部很容易发生压疮。术后给予患者去枕平卧4～6 h，6 h 后每2小时轴线翻身1次，以改善局部血液循环。患者为脊柱术后，护士协助患者翻身时采用轴线翻身法，翻身后保持患者肢体处于功能位置，腰背部垫软枕提高患者舒适度。护士在尿管及引流管的接头处垫柔软纱布，翻身时避免皮肤受压，预防压疮。术后24 h 指导患者取俯卧位以减轻伤口张力。患者按术前练习方法在护士协助下变换体位，有效预防压疮发生［14］。

2.2.5 饮食护理

患者术后6 h，护士密切观察患者第1 次饮水未发生呛咳，护士告知患者可少量多次饮水，注意喝水时保持缓慢，小口喝水，避免发生呛咳。于术后第1 天告知患者进食少量软质易消化流食，如小米粥、面片汤等。术后第3 天可正常饮食，多食富含蛋白质食物，如鸡蛋，肉类等食物，保证营养均衡，更好地促进伤口愈合。术后避免辛辣刺激生冷等食物。患者术后受全麻、卧床等影响，术后第3 天未排便，患者主诉轻度腹胀，护士建议患者可以食用红薯、玉米等粗纤维的食物，适量饮用酸奶，促进肠胃蠕动。同时，护士给予患者中药膏摩治疗，运用手法按摩气海和关元等穴位，给予患者顺时针按揉腹部，善患者便秘症状。中药膏中大黄清热泻火、解毒、活血祛瘀，三七活血化瘀，手法和药物相结合辅助患者排便。患者于术后第5 天可以自行排便，主诉腹胀明显减轻，食欲较前好转，提高了患者的舒适度。

3 讨论

随着脊髓脊柱相关疾病科普知识的宣传，以及核磁共振的普遍应用，骶管囊肿的漏诊率降低，对临床及时诊断、精准治疗有着积极意义。本病例临床较为少见且症状与腰椎间盘突有交叉重叠，术后观察及预防相关并发症是护理重点。医护人员术前及术后通过耳穴贴压改善疼痛，术后在做好骶管囊肿术后常规护理的同时，采用中药热奄包促进伤口愈合，预防骶尾部伤口感染；采用中药膏摩促进肠胃蠕动，防治腹胀及便秘。针对骶管囊肿，通过神经外科专科护理和中医护理相结合的护理方式可使患者得到全面的医疗护理救治，使患者预后良好，提高日常生活能力，缓解焦虑情绪，增加患者舒适度。

中药热奄包是一种利用温热作用达到温经通络、调和气血、祛湿驱寒效果的中医外治法。中药膏摩是将中药膏剂涂抹于体表治疗部位，再施以推拿按摩等手法防治疾病的方法。上述两种中医外治法在减少疾病发作次数或减轻发作程度方面均有良好效果。此外，基于中医辨证分型，采用耳穴贴压及中药半身熏洗等方式在术前为患者缓解失眠问题，以及采用穴位敷贴改善术后吸收热等护理问题，也可作为今后研究和实践的方向。中西医结合护理，通过西医辨病、中医辨证，病证结合，能够更全面的为患者提供护理服务，促进患者康复，提高生活质量。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。