肿瘤患者经外周静脉化疗致静脉炎原因分析及护理对策

王晓莉， 张亚茹， 袁玉玲

（北京大学肿瘤医院 北京肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所 放疗科， 北京， 100142）

化疗是治疗恶性肿瘤患者主要治疗手段之一，由于肿瘤患者化疗周期较长，需要反复多次给药，化疗药物的毒性及刺激性较强，在输注的过程中化疗药物会刺激血管壁，使血管挛缩，导致局部组织缺血、缺氧，从而导致静脉炎的发生［1］。静脉炎的症状为沿血管走行出现发红、疼痛、条索状物形成、有脓液流出、严重者会导致局部组织坏死［2］。经深静脉置管可减少化疗药物对血管壁的刺激和损伤，可有效预防及减少静脉炎的发生。但部分患者存在置管的禁忌症，或是担心出院后维护困难及经济原因不愿接受置管，不得已给予经外周静脉输注化疗药物，增加了静脉炎的风险。文献报道化疗患者静脉炎的发生率约为47.9%-80%［3-4］，给患者带来不必要的痛苦，减少未来血管通路的选择，影响化疗方案的顺利实施。为了提升护理质量，预防和减少外周化疗导致静脉炎的发生，本研究对科室2016 年7 月—2022 年7 月上报医院信息系统的24 例经外周静脉化疗致静脉炎不良事件进行原因分析，并制定护理对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月—2022年7月医院信息系统上报的静脉炎不良事件。纳入标准：①病理诊断恶性肿瘤患者；②治疗方案为化疗或同步放化疗的患者；③经外周静脉输注化疗药物。排除标准：病例资料不完整。

共纳入24 例患者，年龄33～75 岁，中位57（46，67）岁。 其中男21（87.50%）例，女3（12.50%）例；头颈部肿瘤14（58.33%）例，肺癌5（20.83%）例，食管癌4（16.67%）例，直肠癌1（4.17%）例；化疗方案：紫杉类（包括多西他赛、紫杉醇白蛋白结合型、紫杉醇脂质体）联合铂类（包括顺铂、奈达铂、卡铂）化疗14 例（58.33%），单药顺铂/奈达铂7 例（29.17%），奥沙利铂2 例（8.33%），依托泊苷联合顺铂1 例；合并高血压4例，合并糖尿病1 例；并用药物：并用20%甘露醇注射液12 例，并用注射用福沙匹坦双甲葡胺及15%氯化钾注射液各5 例，并用榄香稀注射液2例；6 例患者为初次化疗，18 例患者有外周静脉化疗史。外周留置针均选择聚氨酯材料，型号为24 G（0.7 mm×19 mm）；23 例一次穿刺成功，1 例穿刺两次；穿刺部位22例为前臂，2例为手背；留置时间为4～96 h，平均留置时间（40.75±29.35） h。

1.2 方法

1.2.1 静脉炎评估方法：纳入病例静脉炎程度采用静脉炎分级量表进行评估［1］，在护理记录可查到对应描述。0 级：没有症状；1 级：穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛；2 级：穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿；3 级：穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成可触摸到条索状的静脉；4级：穿刺部位疼痛伴有发红和/或条索状物形成，可触及静脉条索状物长度＞2.5 cm，有脓液流出。愈合标准：临床症状或体征完全消失，如局部组织红、肿、压痛消失，血管壁变软，弹性恢复，血管通畅，沿静脉壁走向的条索状红线消失［4］。

1.2.2 护理措施：向患者宣教外周化疗的注意事项，并指导其在留置针穿刺点上方沿静脉走行预防性给予喜疗妥药膏局部涂抹［5］，3 次/d，持续至化疗结束后1 周。选择穿刺血管时，首选前臂，其次为手背。按照由远及近的原则合理选择穿刺部位，选择相对粗直，弹性好，避开关节及静脉瓣处穿刺，避免在同一血管反复多次穿刺，以免由于药物的反复刺激引起迟发性静脉炎的发生。建立外周化疗观察记录表，包括留置针穿刺时间、留置位置、穿刺点周围发红、疼痛情况，每班评估，并鼓励患者诉说穿刺部位的不适感，如疼痛、肿胀、麻木等，持续观察至化疗结束48 h。对穿刺过程不顺利、既往有过静脉炎史者重点交班。如患者穿刺点出现发红或疼痛，密切观察局部皮肤情况，班班交接。根据静脉炎分级标准确定是否出现静脉炎及静脉炎的程度。若出现静脉炎，立即拔除留置针，将患肢抬高、制动、避免受压，必要时暂停在患侧肢体行静脉输液，局部用生理盐水清洁后给予水胶体敷料［4］外贴，班班交接，密切观察。再次向患者强调深静脉置管的必要性，如患者仍不同意，给予更换穿刺部位，同时穿刺点上方预防性给予泡沫敷料保护。不良事件上报护理部，并追踪静脉炎直至愈合。科室小组成员分析静脉炎发生原因，并制定整改措施，定期对护士进行静脉炎预防及处理知识的培训，同时结合已发生的不良事件分析，提高护士对静脉炎防治知识的认识水平。

2 结果

24 例患者静脉炎经积极处理全部愈合。其中2 级静脉炎14 例，3 级静脉炎8 例，4 级静脉炎2例。累及静脉走形发红长度为1～26 cm；11 例为化疗24 h 内出现，8 例48～120 h 内出现，5 例是在120 h 以后出现，最长时间为化疗后168 h。愈合时间为6～30 d。

3 讨论

3.1 静脉炎发生的相关因素

3.1.1 患者相关因素：24 例患者中，男性占87.50%（21/24），提示经外周静脉化疗的男性发生静脉炎的风险较高，但万笑［3］研究显示女性肿瘤患者更容易出现静脉炎，分析原因认为与该研究中有50%的患者为中心静脉置管有关。文献［3，6］对年龄是否影响静脉炎的发生观点不一致，有研究［3］认为年龄与静脉炎的发生无关，有研究［7］显示随年龄增加，留置针致静脉炎发生率增加。

3.1.2 治疗和药物因素：24例患者中，14例使用发疱性化疗药，10 例使用刺激性化疗药，15 例为双药联合用药。发疱性化疗药物是能够引起皮肤或者黏膜起疱的化疗药物；刺激性化疗药是能够引起刺激性或炎性反应的药物，均建议中心静脉给药［2，8］，外周输注静脉炎风险高，联合用药者发生静脉炎的风险增加。

本组患者并用药物包括20%甘露醇注射、注射用福沙匹坦双甲葡胺等，增加患者发生静脉炎的风险。20%甘露醇注射液属于高渗透压溶液，需要快速输注，通常用在大剂量顺铂化疗后应用，以减轻顺铂的肾脏毒性，但甘露醇的分子量大，浓度较高，外周输注对血管的刺激作用较强。文献报道，反复静脉输注20%甘露醇，2d 内静脉炎的发生率为45.69%［9］。注射用福沙匹坦双甲葡胺是预防高中致吐化疗药物引起的恶心、呕吐药物，说明书提示该药物注射部位反应发生率2.2%，注射部位反应包括疼痛、注射部位刺激、血栓性静脉炎。严重的注射反应包括与发疱性化疗药同时用药，可能导致坏死。

肿瘤患者治疗周期长，输液量大，需要反复多次输注。本组患者输液量为1000～3000 mL，18（75.00%）例患者有化疗史，提示随外周化疗次数增加，反复多次穿刺，血管条件变差，增加静脉炎风险。输液量与静脉炎的发生相关，研究［3］发现每日输液量≥1000 mL 者，静脉炎的发生率高于日输液量＜1000 mL，提示外周血管无法承受持续大量输液的刺激，发生静脉炎风险增加。

3.1.3 护理相关因素：24例患者中，23例一次穿刺成功，但本组患者18 例（75.00%）有外周静脉化疗史。研究［10］显示静脉化疗破坏患者血管结构，化疗引起的血栓性静脉炎等刺激交感神经系统，导致血管收缩变细，充盈度和可见度下降，增加穿刺困难的同时并发症发生风险也增加，因此外周静脉条件的准确评估对提高穿刺成功率，降低并发症非常重要。

化疗性静脉炎一般发生在化疗当日或化疗后3～5 d［1］。本组患者8 例在化疗当日出现，其中1例在输注化疗药过程中发现，护士立即拔除留置针，更换穿刺部位，该患者静脉炎长达26 cm，提示外周留置针患者在化疗给药过程中出现静脉炎时，拔除前需充分冲洗导管，以降低外周血管内残留的化疗药对血管的损伤。此外本组患者出现静脉炎的最长时间为化疗后7 d，提示外周化疗后静脉炎有延迟发生的情况，但是由于经验不足，护士更多关注的是化疗期间及化疗结束后48 h 的情况，导致部分静脉炎的观察不及时，因此建议观察至化疗后1 周。本组患者住院日1～4 d，平均（2.46 ± 0.83） d，化疗方案为1～3 d，平均（1.38 ±0.58） d，因此部分静脉炎的观察有赖于随访和患者的报告。3 例患者出现输液部位发红未及时就诊，导致处理不及时，沿静脉走向的条索状红线范围扩大，甚至出现水泡，提示患者对外周化疗可能造成的后果缺乏认识，需加强宣教和指导。

指南［8］建议抗肿瘤药物需经中心静脉给药，但没有管理制度支持不能全面落实，同时部分患者由于存在留置中心静脉的禁忌症不能留置，因此识别外周静脉置管困难人群，建立外周化疗患者的管理规范非常必要。

为制定完善的护理对策，小组成员通过头脑风暴，绘制鱼骨图分析静脉炎产生的原因。见图1。

图1 经外周静脉化疗患者静脉炎发生原因分析

3.2 对策

3.2.1 采用标准化量表评估静脉穿刺难度，建立外周静脉化疗管理规范：肿瘤患者化疗周期长，随治疗进行血管条件逐渐变差。机械性风险因素是静脉炎的风险因素之一［11］，导管相对血管腔直径过大，增加并发症的风险，同时影响穿刺成功率。国外有研究［10，12-13］显示外周静脉穿刺困难（DIVA）的发生率为6%～87.7%，其预测因素包括患者的年龄、性别、疾病史、血管条件、穿刺困难史及实践者的经验等，建议应用静脉分级量表评估外周血管情况，该量表包括5 个条目，采用“是”、“否”回答，每个条目评分1 分，评分越高表示穿刺难度越大。准确评估血管条件有助于提高穿刺成功率，降低外周静脉治疗的并发症。

外周化疗存在静脉炎及药物外渗等风险，但目前国内缺乏外周静脉化疗管理规范，指南更关注的是静脉治疗相关并发症的处理［11］。邓亚妮等［14］设计了留置针输液致静脉炎的风险评估表，从患者的年龄、意识状态、穿刺部位、药物性质、输液量及患者健康教育的依从性评价静脉炎的发生风险，对高风险患者进行每小时巡视，班班交接。钱小洁等［15］制定外周化疗风险评估标准，包括患者的静脉条件、化疗药的药理毒性及病情等因素，重点评估患者的静脉条件，当静脉评估达3 级及以上即视为高风险，每小时巡视并班班交接穿刺点情况，值得借鉴。

3.2.2 加强患者及家属的宣教：讲解外周化疗可能带来的风险，采用图片等形式教会患者识别静脉炎的临床表现，指导患者出现异常及时通知医护人员。更换化疗药前指导患者如厕，避免化疗中移动输液侧肢体，同时再次进行宣教，强调化疗给药期间为重点观察的时段。化疗结束后，告知患者静脉炎可能延迟到治疗结束后一周出现，因此需持续观察。患者出院后，除护士主动随访外，为患者提供多种方式的反馈途径，如电话、微信以及线上的护理咨询门诊等，以便患者局部出现问题时能方便寻求帮助。

综上所述，本文对既往出现外周化疗致静脉炎的24 例患者信息进行了回顾分析。患者出现静脉炎的因素很多，包括患者性别、输入化疗药物的性质、并用高渗透压及刺激性药物、输液量大、反复多次给药及护理人员等多因素有关。后续护理工作中，采用标准化量表评估静脉穿刺难度，对穿刺难度大的患者建立适合的给药通路，坚持外周静脉化疗者，落实各项护理措施及患者教育，完善出院后随访，做到早发现早处理，以减少静脉炎的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。