1例2型糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病致右肺上叶空洞形成致大咯血患者的护理体会

田海彤， 于潇杰， 刘振梅， 杜春梅， 邢月娇， 林晓萌，姜文杰， 王 琮， 张梦婕， 陆可欣， 赵亚楠

（1. 北京中医药大学东直门医院通州院区 呼吸科， 北京， 101100；2. 北京中医药大学东直门医院通州院区 急诊科， 北京， 101100）

糖尿病属于中医“消渴病”范畴，中医药对于糖尿病有着独特的防治与诊疗效果［1］。糖尿病患者长期处于高血糖状态，机体免疫功能低下，极易并发真菌感染［2］。随着医疗技术的发展，糖尿病合并感染的死亡率明显降低，但细菌耐药性提升，广谱抗菌药物的普及，使得真菌感染风险增加［3］。肺曲霉菌病是由曲霉菌在一定条件下侵入肺组织而引起的深部真菌感染性疾病，临床症状不明显，影像学表现滞后，而形态学、真菌培养等检出率低，敏感性不高，早期诊断困难，极易发展为侵袭性肺曲霉菌病［4-5］。肺曲霉菌球病常伴有咯血症状，从痰中带血到大量咯血，轻重不一。肺曲霉菌球病有50%可能出现咯血症状，10%发生严重咯血。选择性血管内栓塞治疗已成为治疗肺咯血的首选方法，即时止血率达 70%～99%［6］。本文总结1 例2 型糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病导致右肺上叶空洞形成致大咯血患者的护理的经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，60 岁，主诉咳嗽咳痰伴间断咯血加重2 天于2022 年6 月16 日收治入院，诊断为侵袭性肺曲霉菌病（右肺上叶空洞形成）、咯血、陈旧性肺结核、慢性阻塞性肺疾病、2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变。患者既往2 型糖尿病病史10年，皮下注射赖脯胰岛素控制血糖尚可，陈旧性肺结核病史4 年，近3 年出现2 次大咯血行介入治疗。专科情况：桶状胸，前后径增长，听诊双侧呼吸音粗，可闻及大量干啰音，右肺为甚，间断咳嗽、咳痰，以血痰为主，血多余痰，偶有暗红色血块，量约150 mL/d，伴喘憋，平卧时加重，纳差、眠差、小便调、大便干。血气分析：pH 7.423、PCO239.4 mm Hg、PO286 mm Hg、血氧饱和度97.3%，生化全项：肌酐52 umol/L、葡萄糖11.0 mmol/L、白蛋白38.4g/L、碱性磷酸酶126 U/L、全血肌钙蛋白测定＜0.01 ng/mL、Pro-B 型钠酸肽425 pg/mL，血常规+CRP：白细胞6.71×109/L、红细胞3.38×1012/L、血红蛋白101.0 g/L、血小板286.0×109/L、中性粒细胞71.90%、C-反应蛋白6.12 mg/L，胸部CT示：右肺上陈旧性肺结核钙化灶伴空洞形成，双肺炎症改变。入院后开展针对性治疗：给予患者蛇毒血凝酶注射液1单位皮下注射；每12 h 1次行药物止血治疗，支气管动脉栓塞止血，0.9%氯化钠注射液100 mL+多索茶碱注射液0.3 g静脉输液1次/d，平喘治疗；0.9%氯化钠注射液100 mL+盐酸氨溴索注射液45 mg 静脉输液1 次/d，化痰治疗；0.9%氯化钠注射液100 mL+伏立康唑0.2 g静脉输液每12 h 1 次，抗菌治疗；左氧氟沙星注射液100 mL 静脉输液1 次/d，抗炎治疗。患者经系统治疗和护理干预后，咯血逐渐减少，未再出现大咯血，咳嗽、咳痰症状明显好转，于7月21日出院。

2 护理

2.1 咯血护理

咯血若未能及时干预可能会危及患者生命安全，因此必须做好以下护理：①做好抢救准备，常规准备好各种抢救药品和器材，如止血药、开口器、负压吸引器、氧气及气管切开包等，抢救器械处于备用状态，并做好血常规、血型测定及输液和输血的准备，发现咯血先兆时及时报告值班医师并处理。②保持情绪稳定，防止过分焦虑、紧张。③将头偏一侧，及时清理口腔及鼻腔的积血及血块，防止出现窒息。④指导患者取患侧卧位（右侧），以减少患侧肺的活动程度，既能减少病灶向健侧扩散，又能维持健肺的通气功能。⑤营造安静、舒适的住院环境，确保患者得到充分休息，有助于少量咯血自行停止［7］。⑥指导患者可进食少量温凉流质饮食，多饮水，避免过热或过冷的食物，以免诱发或加重咯血。⑦保持大便通畅，避免用力大便而再次引发咯血。⑧备血，做好支气管动脉栓塞术前术后的护理。

2.2 饮食护理

饮食应温凉，禁忌过热的食物以及喝热水，防止血管扩张导致血液流出，不利于止血。进食易消化的食物、软食，避免进食过硬食物，忌辛辣刺激性的食物，防止胃肠道不适反应，引起胃肠道的痉挛导致出血加重。饮食疗法是2 型糖尿病患者一个非常关键的治疗方案，适当进食蔬菜及低糖水果，多食纤维素丰富的食物，以减少便秘，避免排便时腹压增加再次诱发咯血［8］。日常可加以补气血的中医饮食疗法，如：动物肝脏、菠菜、乌鸡等。饮食原则应将血糖控制在合理的范围内。

2.3 消毒隔离

护理人员尽早采取预防措施，加强消毒隔离，尽量减少陪护和探视人员，禁止送鲜花等易携带真菌孢子的物品，严格执行无菌技术操作和手卫生规范；保持病室空气新鲜，开窗通风2 次/d，30 min/次；用1：500含氯消毒溶液拖地、擦拭门把手和床栏杆及床头桌，2次/d；定期监测空气质量，陪护人员接触患者前后均进行手消毒，养成良好的洗手习惯，减少和防止院内交叉感染［9］。

2.4 咳嗽咳痰及氧疗护理

该患者伴喘憋，平卧时加重，遵医嘱给予患者鼻导管吸氧，氧流量1～3 L/min，氧浓度不超过40%，观察患者生命体征、神志、尿量情况；定时开窗通风，保持室内空气清新，维持适宜的温湿度；指导患者勿用力屏气剧烈咳嗽，避免咯血加重；遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。

2.5 中医护理

基于患者证型开展中医护理：①遵医嘱给予患者耳穴压丸治疗，取肺、支气管、角窝中、神门、内分泌、大肠穴位，以化痰止咳。②肺俞穴位贴敷，以宣肺平喘治疗。③中药汤剂以清热化痰、降宣止血为法，应以温凉送服，避免饮过热中药刺激血管扩张造成咯血加重。

2.6 心理护理

护理人员应关心、尊重患者，多与患者沟通，倾听患者诉说，消除其紧张情绪，讲解不良情绪对疾病的负面影响，积极的情绪对疾病恢复有促进作［10］。鼓励患者最佳体位下将血咯出，告知其不紧张、不屏气，将咯出的血不咽下，尽量吐出，就不会有危险。

2.7 健康教育

本病的发病机制与机体免疫力下降有关。糖尿病患者机体若长期处于高血糖水平会使血液中糖基化终产物水平升高，导致血管、神经等多种组织受累，损害器官功能，导致一系列慢性并发症的发生，增加心脑血管事件的发生率［11］。免疫功能低下的患者极易发生侵袭性肺曲霉病，如血液恶性肿瘤、骨髓移植、器官移植、慢性肉芽肿患者［12］。糖尿病患者若控糖不佳，机体含糖量提升，一定程度上等同于为致病菌曲霉菌的生长与繁殖创造了环境。因此，临床强调糖尿病患者需要积极控糖，以降低各类并发症的发生风险［13］。循序渐进的进行体育锻炼，配合饮食疗法，可以将血糖稳定到一个理想的水平，提高机体抵抗力。免疫功能低下的患者在进入人多密集处、密闭环境时佩戴防护口罩，防止病菌吸入肺部，及时处理眼部和皮肤的外伤，减少和消除各种可能诱发因素，积极治疗慢性病，提高生活质量。

3 讨论

肺曲霉菌病是由曲霉菌在一定条件下侵入肺组织而引起的深部真菌感染性疾病［14］。本案例患者为糖尿病合并肺曲霉菌病，病情复杂，变化快，风险大，护理人员应根据治疗需要做好抢救准备。该患者存在咯血风险，故护理时要加强咯血护理干预，向患者及家属强调饮食护理可以有效预防咯血的发生，以降低风险；消毒隔离管理能有效防止交叉感染；咳嗽咳痰及氧疗护理有助于维持患者生命体征平稳。肺曲霉菌病好发于粒细胞缺乏、器官移植、免疫缺陷以及放化、疗后的人群［15］，故合理控制糖尿病患者血糖尤为重要。本案例运用中西医结合疗法，在常规的药物治疗基础上，实施耳穴压丸、穴位贴敷等中医举措提高临床控糖疗效。该患者由于病情严重，心理负担较大，故还应加强心理干预，缓解负性情绪，增强治疗信心。健康宣教有助于提高患者家属对疾病的认知，对控制基础疾病症状，积极控糖，科学锻炼，提高机体免疫力等有着积极作用。临床根据患者病情采取个体化护理措施，能有效提高治疗效果，改善生活质量。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。