等渗与低渗造影剂对慢性肾功能不全患者肾毒性的对比研究*

杜 森

河南大学第一附属医院医学影像科，河南 开封 475000

近年来，随着影像学技术的发展，血管造影技术及增强CT 技术在临床中有广泛应用，这两种技术均使用了造影剂，此类造影剂在人体内主要经肾脏代谢，这也无形中增加了肾脏的负担，随之而来的造影剂导致的肾脏功能受损发生率明显上升，增加患者的痛苦和负担，故此引起临床医生的广泛关注。造影剂肾病（CIN）亦称造影剂相关性急性肾损伤（CI-AKI），指患者在血管内注入碘化造影剂后不久出现急性肾脏损伤［1］。在临床中多数应用血清胱抑素C（Cys C），血肌酐（SCr）来评价肾脏功能。临床中常用的造影剂分为等渗造影剂（IOCM）、低渗造影剂（LOCM）和高渗造影剂（HOCM）3 种［2］。其中高渗造影剂有明确的肾毒性，已在临床中不常用。慢性肾功能不全患者本身肾功能较差，存在基础的病变［3］，这也增加了使用造影剂后肾脏损伤的风险。在应用造影剂后，必定会加重肾功能不全。本研究主要探究低渗造影剂和等渗造影剂对慢性肾功能不全患者肾功能的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年5月—2021年8月河南大学第一附属医院神经内科住院治疗的80例缺血性脑血管病患者进行研究，其中男性43 例，女性37 例；年龄在28～74 岁，平均年龄（60.5±4.8）岁。采用股动脉或桡动脉对患者进行动脉穿刺。入组患者均签署知情同意书，且本研究通过医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准

（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018版）》中缺血性脑血管病的诊断标准［4］。（2）符合慢性肾功能不全诊断。（3）年龄在18～75岁。（4）患者及家属同意参加本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）泌尿系统疾病，包括感染、结石及肿瘤。（2）含碘物质（如海带）等食物过敏史。（3）严重的心、肺、肝疾病史。（4）近2周内有使用造影剂。（5）术前有服用双胍类药物。（6）甲状腺功能亢进史。

1.4 两组患者分组及一般资料情况

术前按照随机分组法将80例患者随机分为低渗透压组和等渗透压组，每组各40 例。其中低渗透压组中有男性21 例，女性19 例；年龄30～74 岁，平均年龄（59.7±3.9）岁。等渗透压组男性22 例，女性18 例；年龄28～73 岁，平均年龄（60.3±5.3）岁。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料情况

1.5 实验药品以及用药标准

等渗造影剂：碘克沙醇注射液，产品规格为32 g（100 mL）每瓶。低渗造影剂：碘比醇注射液，产品规格为30 g（100mL）每瓶。给药标准：根据实际情况给药。其中低渗造影剂组平均给药量为（160.3±4.3）mL；等渗造影剂组平均给药量为（159.8±5.1）mL；两组患者用药剂量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.6 样本的收集及检测

分别于术前、术后24 h、术后48 h、术后72 h采集患者静脉血，检测Cys C，SCr 水平，Cys C 参考范围：0.40～1.02 mg/L；SCr参考范围：40～115 μmoL/L。

1.7 CIN诊断标准

CIN定义为在使用造影剂后48 h内，血清肌酐浓度与基线对比升高25%，或绝对值升高44.2 μmoL/L 以上，或肾小球滤过率降低25%，并且持续时间为2～5 d，并排除其他疾病所致的急性肾损伤［5］。内生肌酐清除率计算公式：内生肌酐清除率（mL/min）=［（140-年龄）×体质量（kg）］/［0.818×血肌酐（μmoL/L）］，女性×0.85。

1.8 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CIN发生情况

根据CIN 的诊断标准，80 例患者中共有6 例出现CIN，其中低渗透压组有5例，等渗透压组有1例，两组患者进行对比，差异有统计学意义（χ2=2.883，P＜0.05）

2.2 两组患者术前术后Cys C水平情况

低渗透压组和等渗透压组应用造影剂后患者血清Cys C水平较术前明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05），Cys C 水平在术后24 h 时达到最大值，从48 h 开始下降，72 h 时两组患者Cys C 的水平均明显下降，但未降到正常水平。等渗透压组Cys C在术后24 h、术后48 h、术后72 h均明显低于低渗透压组，两组患者间对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前术后Cys C水平情况（BZ_12_2050_543_2065_576）mg/L

2.3 两组患者术前术后SCr水平情况

低渗透压组和等渗透压组应用造影剂后患者血清SCr水平较术前有所上升，差异无统计学意义（P＞0.05），SCr 水平在术后48 h 时达到最大值，72 h 时两组患者SCr的水平均明显下降，接近正常水平。等渗透压组SCr在术后24 h、术后48 h、术后72 h均明显低于低渗透压组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前术后SCr水平情况（BZ_12_2050_543_2065_576）μmoL/L

3 结论

当前，临床中各个科室广泛应用造影剂进行诊断及治疗，CIN为应用造影剂后最严重的并发症之一，是医院内急性肾脏损伤的第三位病因，仅次于肾毒性药物及肾脏缺血［6］。CIN具有发病率高和病死率高等特征，在临床中尚未被广泛重视。CIN主要的危险因素有糖尿病、心功能状态、肾毒性药物、年龄、造影剂类型及肾脏基础状态等。

随着社会及经济的发展，缺血性脑血管病发病率呈逐年上升趋势，也呈现年轻化趋势。脑血管病有高复发率、高发病率及高致残率。脑血管疾病的症状有偏瘫、失语、偏身麻木、失明甚至意识障碍等症状，如果恢复不佳留下后遗症后，会给患者本人、家属及社会带来沉重负担。且为了评估患者的预后，需要评估患者颅内动脉的情况。临床中脑血管评估的方式有多种，包括经颅多普勒超声、颅脑MRA 成像，颅脑CTA 成像及脑血管造影术。其中脑血管造影术目前成为脑血管病诊断的“金标准”，其对颅内动脉有非常好的显示效果，在临床中有非常广泛的应用。造影剂是脑血管造影术中的必需品，每次造影剂的用量因患者病变程度及显影效果而不同。虽然水化疗法可在一定程度上降低CIN的发生率，但一旦出现CIN对患者的影响非常严重。CIN有众多的危险因素，尽快采取多种的预防措施，亦难免CIN的发生［7］。故此，在临床应严格把握脑血管介入治疗的适应症，避免CIN的发生。

造影剂又称对比剂，目的是增强影像观察效果而注入人体内组织或器官内的化学制剂，这些造影剂密度可高于周围组织，可低于周围组织亦可等于周围组织，从而与周围组织形成鲜明的对比，进行良好的显影。常用的造影剂又因成分不同分为碘制剂、硫酸钡等。本研究讨论的含碘造影剂，因含碘造影剂是临床中脑血管造影中最常用的造影剂类型。依据造影剂浓度，可将其分为高渗造影剂、等渗造影剂和低渗造影剂。大量动物实验已证实造影剂的肾毒性，且高渗造影剂比等渗造影剂有更大的肾毒性［8］。但等渗造影剂与低渗造影剂的肾毒性大小仍无统一结论。

CIN 发病机制尚未完全阐明，但大量研究结果提示，可能的机制有以下几种。（1）肾脏血流动力学改变：造影剂可引起肾动脉收缩，降低肾脏血流，进而引起肾髓质低灌注，引起肾脏细胞的缺血、缺氧，进而导致肾小球滤过率下降，引起肾脏损伤。（2）肾小管细胞毒性：造影剂在引起肾脏血流降低的情况下，引起肾脏组织缺血缺氧，肾脏可分泌多种活性物质引起肾小管细胞代谢紊乱及肾小管细胞坏死。另外造影剂还可升高近曲小管细胞内钠离子浓度，通过引起细胞内钾离子降低的同时，降低腺嘌呤核苷酸浓度等。同时细胞内环境改变，进一步加重肾髓质缺血缺氧，进入恶性循环。还可通过Caspase 途径诱导细胞凋亡，破坏细胞骨架，导致细胞死亡。（3）氧化应激作用：造影剂引起肾脏血流减少，诱导产生氧自由基，降低肾皮质内超氧化物歧化酶及过氧化氢酶活性，抑制肾动脉扩张，引起肾缺血损伤及免疫损伤。通过上述几个发病机制的阐述，可以看出缺血缺氧在肾脏组织损伤中起到关键作用。

慢性肾功能不全又称慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰），其为各种原因造成的慢性进行性肾脏实质损害，导致肾脏明显萎缩，不能维持肾脏的基本功能。慢性肾功能不全为临床中常见的肾脏疾病之一，其可发生于各种慢性肾脏疾病，如原发性肾小球疾病，糖尿病肾病，高血压肾病，多囊肾病以及免疫性疾病肾损伤等。随着肾脏实质遭到严重破坏，缓慢的出现肾功能减退甚至衰竭。临床中主要的表现为肾功能减退、代谢废物的潴留、体内内环境的紊乱失衡。慢性肾功能不全，可以出现肾小球滤过率下降，白蛋白尿等生化指标的改变。Cys C 为一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，人体内所有的有核细胞均以恒定速率表达。影响Cys C产生的因素极少。Cys C可自由通过肾小球基底膜，顺利的被肾小球滤过，且不被重吸收［9］。血Cys C的浓度与肾小球滤过率密切相关，且有研究［10］显示，Cys C在评价肾脏功能的敏感性及特异性均优于SCr。

综上所述，本研究表明等渗透压造影剂与低渗透压造影剂相对比，具有更低的肾毒性。慢性肾功能不全患者自身肾功能已经受损，且在慢性肾功能不全患者合并缺血性脑血管病时，造影剂检查亦不可避免，故此在临床中应选择对肾功能影响小的造影剂，经过对比后可优选等渗透压造影剂。