超声引导下腹横肌平面阻滞对腹膜透析置管术的镇痛效果观察*

李鎛江，董建华，潘红霞，胡 祥

乐山市人民医院肾病内科，四川 乐山 614000

慢性肾脏病已成为威胁人类健康和生活质量的公共卫生问题［1］，而我国18 岁以上人群慢性肾脏病发生率高达10.8%。随着疾病的进展，部分慢性肾脏病患者进入到终末期肾病阶段，依赖腹膜透析、血液净化等肾脏替代治疗。腹膜透析已成为许多终末期肾病患者的首选方法，与血液净化比较，腹膜透析具有可居家治疗、操作简便、血流动力学稳定、传染病感染风险低、占用医疗资源较少和治疗费用相对低廉等优势，尤其适用于有残留肾功能、血管条件差、反复动静脉内瘘失败、交通不便的偏远地区的患者。建立成功的腹膜透析通路，是保证腹膜透析长期顺利进行的难点与关键环节。长期以来，对终末期肾病患者进行腹膜透析置管术，核心问题是手术过程中的麻醉风险和进行有效的疼痛管理。疼痛控制欠佳是导致患者住院时间延长、满意度差的主要原因之一。因此，如何采取最佳的麻醉方式减轻术中及术后疼痛，同时确保手术安全，是临床医生面临的挑战。

区域麻醉可分为中枢神经阻滞和周围神经阻滞。将麻醉药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的潜在解剖空间，即腹横肌平面，阻断走形于此平面的胸腰神经T7～L1 的冲动传导，以达到镇痛效果的麻醉方式称为腹横肌平面阻滞［2］。腹横肌平面阻滞是周围神经阻滞的一种形式。据报道，腹横肌平面阻滞作为一种新兴的麻醉技术，镇痛效果确切，具有较好的临床应用前景［3］。本研究通过超声引导将腹横肌平面阻滞用于终末期肾病患者的腹膜透析置管术，取得了较好的术中及术后镇痛效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年11月—2020年12月乐山市人民医院肾病内科行腹膜透析置管术的30例终末期肾病患者作为研究对象。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组各15例，其中，男性17例，女性13例；年龄23～64岁，平均年龄（46.53±10.75）岁。纳入标准：（1）符合慢性肾病的诊断标准［4］，在诊断为慢性肾脏病的基础上，eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）即可诊断为终末期肾病。（2）同意选择腹膜透析作为肾脏替代治疗。排除标准：（1）过度肥胖者。（2）严重腹部皮肤感染者。（3）既往腹部手术而导致腹膜透析置管困难者。（4）未控制的急性合并症。（5）精神障碍不合作者。两组患者的年龄、性别、身体质量指数比较，具有可化性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

观察组：将超声探头置放于肋缘下与腋前线的交点处，在超声可视状态下，辨认皮下组织和各层肌肉，确定腹横肌平面；引导穿刺针依次穿过皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌；当针尖进入腹横肌平面时会有突破感，回抽无血后注入生理盐水1 mL，可见生理盐水在腹横肌平面扩散，随后注入0.25%罗哌卡因25 mL，在超声仪上可观察到在腹横肌平面产生一个逐渐增大的梭形低回声超声影像。对照组：按照预先标注的手术切口位置使用0.25%罗哌卡因25 mL，逐层浸润麻醉。

1.3 观察指标

（1）术中疼痛评分。采用视觉模拟评分对两组患者进行评估：0 分表示无痛，随着分值增加，疼痛程度相应增加，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。询问并记录两组患者切皮时（T1）、分离皮下组织时（T2）、分离腹直肌时（T3）、建立皮下隧道时（T4）、缝皮时（T5）的视觉模拟评分。（2）术后疼痛评分。询问并记录患者术后2 h（T6）、术后6 h（T7）、术后12 h（T8）、术后24 h（T9）的视觉模拟评分。（3）不良反应。包括头晕、胸闷、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、便秘、腹腔脏器损伤、注射部位血肿、意识障碍等。

1.4 统计学方法

采用Graphpad prism 7.0 软件进行统计学处理。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料若呈正态分布，以均数±标准差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，其中年龄、身体质量指数的比较采用独立样本t 检验，术中及术后视觉模拟评分的比较采用重复测量的双因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后视觉模拟评分情况

观察组在术中T1～T3、T5 以及术后T6～T9 的视觉模拟评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在T4 的视觉模拟评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术中及术后视觉模拟评分情况（±s）分

表1 两组患者术中及术后视觉模拟评分情况（±s）分

时间T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9对照组（n=15）3.20±1.08 3.80±1.21 4.20±0.86 5.67±0.98 3.40±0.74 3.07±1.10 2.93±0.80 2.47±0.99 2.13±0.99观察组（n=15）1.93±1.28 2.80±0.56 3.07±0.70 5.07±0.96 2.33±0.82 1.87±1.13 1.60±0.91 1.27±0.88 1.13±1.06 P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组患者不良反应发生情况

对照组术后发生皮肤瘙痒1 例，恶心、呕吐2 例，不良反应发生率为13.3%；观察组术后发生恶心、呕吐1例，不良反应发生率为6.67%；其余患者均无胸闷、便秘、腹腔脏器损伤、注射部位血肿、意识障碍等不良反应；两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腹膜透析置管术可供选择的麻醉方式包括椎管内麻醉、全身麻醉、局部浸润麻醉。相对于椎管内麻醉和全身麻醉，局部浸润麻醉可在切口部位产生水肿和出血，影响手术视野。椎管内麻醉避免用于凝血功能障碍、严重出血倾向或近期使用肝素抗凝治疗者；全身麻醉可对血流动力学产生显著影响［5］。由于终末期肾病患者肾小球和肾小管功能严重受损，对麻醉药物的代谢和清除可能减慢，导致药物及其代谢产物蓄积。此外，终末期肾病患者心肺功能较差，并且可能伴有凝血功能异常，故麻醉风险普遍高于一般人群。局部浸润麻醉镇痛效果差，限制了上述麻醉方式在终末期肾病患者腹膜透析置管术中的运用。如何选择适合于终末期肾病患者的麻醉方式，对围手术期的麻醉管理具有重要意义。

随着超声技术的不断发展，超声引导定位穿刺逐渐在疾病诊疗中得到广泛应用，有助于帮助临床医生获取更详细、更准确的图像信息，从而为患者提供更加安全可靠的诊疗方案。腹横肌平面阻滞是一种局部麻醉技术，由Rafi［2］于2001年首次提出。通过结合超声引导技术，腹横肌平面阻滞现已应用于腹腔镜胆囊切除术［6］、阑尾切除术［7］、结直肠癌根治术［8］、子宫切除术［9］、剖宫产术［10］、胃癌根除术［11］、肾切除术［12］和腹股沟疝［13］等手术的术后镇痛。一项关于腹横肌平面阻滞在腹部手术临床疗效的系统评价和Meta分析显示，该麻醉方式安全有效，可有效减少术后吗啡的用量及恶心、呕吐的发生率，可有效降低术后疼痛的严重程度［14］。另一项关于腹横肌平面阻滞对比切口浸润镇痛效果的系统评价和Meta分析显示，前者具有更有效、更稳定的镇痛效果以及更高的患者满意度［15］。腹膜透析置管术属于中下腹部手术，其手术切口位于腹前壁，此手术操作范围位于T7～L1 神经支配区域内，这为腹横肌平面阻滞成功应用于腹膜透析置管术提供了解剖基础。目前，用于腹膜透析置管术的超声引导下腹横肌平面阻滞方式有多种，包括肋下进针法、后路进针法、三位点法、改良肋缘下进针法［16］。陶恬等［17］研究显示，腹横肌平面阻滞可取得满意的镇痛效果，无严重不良反应，认为该麻醉方式可作为腹膜透析置管术安全、有效的麻醉方式。余桂贵等［18］在超声引导下采用三位点法对腹膜透析置管术的终末期肾病患者进行腹横肌平面阻滞，发现腹横肌平面阻滞的麻醉效果明显优于局部浸润麻醉。杨雪莹等［19］对比了气管导管全身麻醉、喉罩全身麻醉和腹横肌平面阻滞在60例腹膜透析置管术中的麻醉效果，结果显示，腹横肌平面阻滞最为有效。Li 等［20］的单中心、前瞻性、随机、双盲研究同样发现，相对于局部浸润麻醉组，腹横肌平面阻滞组更能优化镇痛强度及患者满意度，认为腹横肌平面阻滞可作为既往未进行腹部手术的终末期肾病患者腹膜透析导管置入的主要麻醉技术。基于上述研究，提示腹横肌平面阻滞可有效抑制腹部疼痛信号的传导，有助于缓解疼痛，可能是目前终末期肾病患者行腹膜透析置管术的最佳麻醉选择。

本研究分别将局部浸润麻醉和超声引导下腹横肌平面阻滞运用于终末期肾病患者的腹膜透析置管术，以视觉模拟评分作为术中及术后的疼痛评价指标。观察组采用肋下进针法行腹横肌平面阻滞，结果表明，腹横肌平面阻滞的镇痛效果更佳。近年来，由于腹横肌平面阻滞普遍依靠超声监控进行实时引导穿刺，在可视化的超声图像背景下能清晰显示皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌等各层解剖结构，有助于准确观察穿刺针的走向、毗邻的血管肌肉等组织关系，以及药物扩散范围，可避免血管、神经损伤并保证药物的均匀扩散，有效提升了腹横肌平面阻滞的准确性和安全性，最大限度地减少了相关并发症的发生。本研究中采用腹横肌平面阻滞的观察组仅有1例患者伴有恶心、呕吐，其余患者均未发生器官刺伤、短暂性股神经麻痹等并发症。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞可提供比局部浸润麻醉更好的术中及术后镇痛效果，是一种安全有效的方法，可作为终末期肾病患者腹膜透析置管术的主要麻醉选择。