NLR 和PLR 对腹膜透析患者腹膜炎的预测价值

贾成玮，王荔，杨虎，薛志杰

（天津医科大学第二医院肾内科，天津 300211）

腹膜透析是终末期肾脏疾病的主要肾脏替代治疗方式，具有操作简单、费用低廉、安全、透析效率高等优点，主要缺点是腹膜炎发生率较高，约5%～30%，明显高于血液透析[1]。导致腹膜炎的危险因素较多，包括透析治疗本身、肾脏功能、透析并发症、患者身体状况等。腹膜炎的诊断主要依赖临床症状和病原学检测，缺点是细菌培养周期较长，不能提前识别腹膜炎的高危患者，也就不能提供有效的预防策略[2]。腹膜炎增加了透析周期，降低了透析效率，部分患者被迫终止腹膜透析，改为血液透析，增加了患者痛苦和医疗负担，同时也是患者生活质量下降和死亡率升高的重要不利因素[3]。因此，提高临床早期诊断腹膜炎的准确性是改善患者透析结局的重要途径。血液是临床最易获得的标本之一，血常规也是临床应用最广泛的检查项目之一。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）综合了中性粒细胞和淋巴细胞计数，更加全面反映患者的感染和免疫状态[4]；血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）综合了血小板和淋巴细胞计数，更加反映患者的血栓和凝血状态[5]。已有研究表明，NLR 和PLR 与炎症有关，并且与腹膜透析患者腹膜炎的发生存在密切联系[6-7]。本研究主要分析血清NLR 和PLR 对腹膜透析患者腹膜炎的预测价值，为临床诊断提供新指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2020 年1 月—2021 年10 月于天津医科大学第二医院肾内科首次接受腹膜透析患者共203 例为研究对象，男性117 例，女性86例，年龄19～86 岁，平均（59.0±13.5）岁。纳入标准：（1）年龄大于18 岁。（2）符合腹膜透析的应用指征，透析龄至少4 周。（3）有完整的病原学检查结果。（4）临床和随访资料完整。（5）患者对于本次研究内容知情并同意。排除标准：（1）已经接受血液透析，或者中途更改透析方式。（2）透析前有腹部手术史或者其他原发感染灶，如皮肤感染。（3）恶性肿瘤、严重心肺肝功能障碍。（4）除外环境因素及操作不规范引起的相关腹膜炎。本次研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院完善血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图及超声等检查，评估疾病严重程度，签署腹膜透析知情同意书，详细讲解透析流程、注意事项和养护技巧。顺利置入Tenckhoff 导管作为透析途径，采用Baxter 公司的1.5%或者2.5%低钙腹膜透析液，每天3～4 次，每次透析量为2 L，注意纠正贫血，稳定血压、血糖和电解质，合理饮食等。

常规随访6 个月诊断腹膜炎41 例，分为腹膜炎组（n=41），其余患者为无腹膜炎组（n=162）。腹膜炎诊断参照国际腹膜透析协会2016 年制定标准[8]：透析液混浊、腹痛、发热、恶心、呕吐等临床症状；透析液培养发现病原体；透析液常规检查白细胞计数＞100×106/L 且中性粒细胞比例＞50%。以上3 条中符合2 条即可确诊。采集透析液避免样本污染，分别接种于血液增菌需氧瓶和厌氧瓶，采用全自动血液增菌培养仪（BATEC 9240 型，美国BD 公司）于37℃下进行菌种培养，连续培养48～72 h，采用全自动微生物鉴定系统（VITEK 2 COMPACT 型，法国生物梅里埃公司）进行菌种鉴定，病原菌的分离、培养及鉴定操作步骤和标准均参考人民卫生出版社出版的《临床微生物学检验》。

比较腹膜炎组与无腹膜炎组性别、年龄、体重指数、原发肾脏疾病、基础疾病、吸烟、透析龄、肺炎和肠道感染，实验室指标包括白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、血红蛋白、血肌酐、血钾、血钙、白蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（procalcitonin，PCT），计算NLR、PLR 和估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。入院透析前采集患者外周静脉血作为检测标本，应用迈瑞BC7500 检测血常规和迈瑞2800 检测肝、肾功能，放射免疫法检测CRP 和PCT。数据来源于医院电子病历系统。eGFR 根据简化MDRD 公式进行计算。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0 统计软件对符合正态分布的计量资料用x±s 描述，两组间比较采用独立样本t 检验，计数资料[n（%）]比较用χ2检验；多因素Logistic 回归分析筛选危险因素，采用逐步后退法；受试者工作特征（ROC）曲线计算曲线下面积（AUC）、敏感性、特异性和临界值；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜炎的临床特征 共41 例患者发生腹膜炎，其中34 例发生1 次，7 例发生两次及以上，发生时间主要集中在透析治疗后1～6 个月，中位时间为3.5 个月。病原学检查发现，所有患者均存在感染情况，两种致病菌感染患者25 例，3 种病原菌感染患者6 例，两次腹膜炎患者均为同一致病菌感染不进行单独分析。革兰阳性菌（G+）感染22 例，其中表皮葡萄球菌12 例，金黄色葡萄球菌10 例；革兰阴性菌（G-）感染17 例，其中大肠埃希菌14 例，肺炎克雷白杆菌3 例，经敏感性抗生素积极治疗均痊愈。真菌2例，更改透析方式，退出腹膜透析，改为血液透析。

2.2 腹膜炎组与无腹膜炎组的临床资料比较 单因素比较发现，腹膜炎组比无腹膜炎组年龄增加，糖尿病和肠道感染增多，透析龄延长，白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、血肌酐、总胆固醇、空腹血糖、CRP 和PCT、NLR 和PLR 水平升高，而白蛋白降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 腹膜炎组与无腹膜炎组的临床资料比较[n（%），±s]Tab 1 Comparison of clinical data between the peritonitis group and the non-peritonitis group[n（%），±s]

表1 腹膜炎组与无腹膜炎组的临床资料比较[n（%），±s]Tab 1 Comparison of clinical data between the peritonitis group and the non-peritonitis group[n（%），±s]

注：NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比值；PLR：血小板/淋巴细胞比值；CRP：C 反应蛋白；PCT：降钙素原；eGFR：估算的肾小球滤过率

项目 无腹膜炎组（n=162）腹膜炎组（n=41） t/χ2 P男/女 97/65 20/21 1.650 0.199年龄（岁） 55.3±6.7 64.8±8.9 5.968 0.001体重指数（kg/m2） 22.8±1.9 22.6±1.7 0.569 0.427原发肾脏疾病 1.022 0.600慢性肾小球肾炎或肾病综合征 79（48.8） 19（46.3）糖尿病肾病 68（42.0） 16（39.0）高血压肾病 15（9.2） 6（14.7）基础疾病糖尿病 71（43.8） 25（61.0） 3.860 0.049高血压 20（12.3） 8（19.5） 1.413 0.235心脑血管疾病 90（55.6） 23（56.1） 0.009 0.956吸烟 38（23.5） 13（31.7） 1.184 0.277透析龄（月） 10.6±3.7 16.9±5.5 5.659 0.002肺炎 25（15.4） 5（12.2） 0.272 0.602肠道感染 29（17.9） 18（43.9） 12.433 ＜0.001白细胞（×109/L） 5.9±1.2 8.5±2.6 10.534 ＜0.001中性粒细胞（×109/L） 4.0±0.7 7.1±1.7 9.658 ＜0.001淋巴细胞（×109/L） 2.1±0.7 2.2±0.8 0.785 0.323血小板（×109/L） 175.4±26.9 275.5±55.6 22.325 ＜0.001 NLR 1.7±0.4 3.9±0.8 6.785 ＜0.001 PLR 85.6±10.2 120.9±19.8 12.302 ＜0.001血红蛋白（g/L） 88.9±6.2 86.3±5.5 0.754 0.296血肌酐（μmol/L） 595.6±95.7 756.8±102.3 9.658 ＜0.001血钾（mmol/L） 4.2±0.6 4.5±0.8 0.456 0.512血钙（mmol/L） 2.7±0.4 2.6±0.3 0.241 0.845白蛋白（g/L） 39.9±5.6 31.2±4.5 5.234 0.010总胆固醇（mmol/L） 5.3±0.8 5.9±1.2 4.526 0.021低密度脂蛋白-胆固醇（mmol/L） 3.5±0.4 3.6±0.5 0.356 0.664空腹血糖（mmol/L） 6.3±0.8 7.9±1.2 5.001 0.015 CRP（mg/L） 10.1±3.2 14.4±3.5 6.254 0.001 PCT（ng/L） 0.3±0.1 0.9±0.2 6.001 0.002 eGFR（mL/min/1.73m2） 8.91±3.13 6.28±2.62 1.895 0.141

2.2 腹膜炎危险因素的Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析显示，肠道感染、透析龄延长、高NLR 和高PLR 是腹膜透析患者腹膜炎的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 腹膜炎危险因素的Logistic 回归分析Tab 2 Logistic regression analysis of risk factors for peritonitis

2.3 NLR 和PLR 预测腹膜炎的ROC 分析 ROC显示，NLR 和PLR 预测腹膜炎的AUC 分别为0.852和0.813，见表3 和图1。

表3 NLR 和PLR 预测腹膜炎的ROC 分析Tab 3 ROC analysis of NLR and PLR in predicting peritonitis

图1 NLR 和PLR 预测腹膜炎的ROC 曲线Fig 1 ROC curves of NLR and PLR in predicting peritonitis

3 讨论

腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是降低透析疗效和患者生存率的主要因素[9]。因此，早期识别腹膜炎高危患者并进行积极临床干预是提高腹膜透析质量的重要途径。本研究显示，腹膜透析的腹膜炎发生率为20.2%（41/203），以单次腹膜炎为主，发病高峰在透析后3.5 个月，通常以透析3 个月内发生的腹膜炎为早发型，3 个月后发生的腹膜炎为迟发型，早发型腹膜炎将导致腹膜透析失败，而晚发型则导致患者死亡率升高[10]。病原学检查发现，腹膜炎以G+或G-感染为主，通过细菌培养和药敏实验有助于临床判断感染菌群，并选择敏感性抗生素。

本研究显示，腹膜炎组比无腹膜炎组年龄增加，糖尿病和肠道感染增多，透析龄延长，白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、血肌酐、总胆固醇、空腹血糖、CRP 和PCT、NLR 和PLR 水平升高，而白蛋白降低（均P＜0.05）。高龄患者抵抗病原菌入侵能力下降，高糖环境提供了病原菌繁殖的有利条件；肠道感染导致病原体移位，与腹膜炎的发生密切相关[11]。透析龄越长对机体内环境干扰越明显，腹膜防御能力减弱，炎性反应增强，促使腹膜炎的发生[12]。白细胞和中性粒细胞升高提示机体感染风险增加，血小板增加提示机体凝血平衡失调，血栓形成风险升高。血肌酐主要反映肾脏功能，总胆固醇和空腹血糖反映机体脂肪和葡萄糖代谢。CRP 和PCT 是反映机体细菌感染的重要标志物。He 等[13]将NLR 水平分成＜3.75、3.75～6.53 和＞6.53 组，发现NLR 水平与腹膜透析失败风险呈线性正相关（OR=1.82，95%CI：1.05～3.15，P＜0.05），NLR＞6.53 组透析失败的风险比NLR＜3.75 组增加了3.41 倍；NLR 预测腹膜透析相关性腹膜炎中G-感染患者临床预后的价值尤其明显。因此，基线NLR 水平越高，腹膜炎患者治疗失败的发生率越高。Liu 等[14]将PLR 分为低PLR 组（＜108.33）、中等PLR 组（108.33～257.50）和高PLR组（＞257.50），对939 例腹膜透析患者随访13.6～41.6 个月（中位时间27.5 个月），221 例（23.5%）死亡，其中114 例死于心血管疾病。高PLR 组1 年和3 年总生存率分别为88.9%和71.7%，而低PLR 组分别为98.6%和86.2%；多变量Cox 回归分析显示，高PLR 组的死亡率高于低PLR 组（HR=1.64，95%CI：1.02～2.63，P＜0.05）。因此，PLR 值升高与腹膜透析患者的全因死亡率独立相关。Djordjevic 等[15]探讨了NLR、PLR、单核细胞与淋巴细胞比率（MLR）和平均血小板体积与血小板计数比值（MPV/PC）与脓毒症的关系，认为NLR 和MPV/PC 水平显著升高对腹膜炎的预测AUC 分别为0.681 和0.592，对胰腺炎的预测AUC 分别为0.717 和0.753，MLR 和PLR 则没有显著差异。MPV/PC、MLR 和PLR 值对细菌感染的诊断有重要意义。国内有研究证明在血液透析患者中NLR 相比于PLR 能更好的预测炎症状态[16]。一项纳入62 例透析患者（其中腹膜透析患者34 例，血液透析患者28 例）的横断面研究结果发现，高PLR 组（PLR≥140）患者NLR、肿瘤坏死因子-α 以及白细胞介素-6 水平明显高于低PLR 组（PLR＜140），认为PLR 可作为炎症状态预测因子[17]。

有报道指出，NLR、PLR 水平与腹膜透析患者血清白蛋白水平呈负相关，当机体处于炎症状态时，一些炎症因子可对蛋白质分解代谢起到促进作用，减少蛋白质合成，影响患者营养状态，刺激肠道菌群，引起肠道内细菌和毒素转移，导致机体处于炎症状态，形成恶性循环[18]。本研究进一步采用多因素Logistic 回归分析显示，肠道感染、透析龄、高NLR和高PLR 是腹膜透析患者发生腹膜炎的独立危险因素。肠道感染患者腹膜炎的发生风险是非肠道感染患者的3.652 倍，透析龄每延长1 个标准差，腹膜炎的发生风险升高4.524 倍，NLR 和PLR 每增加1个标准差，腹膜炎的发生风险升高3.425 倍和3.021 倍。最后，ROC 显示，NLR 和PLR 预测腹膜炎的AUC分别为0.852 和0.813，临界值分别为2.8 和106.7，即NLR＞2.8 或者PLR＞106.7 提示腹膜炎的发生风险较高。

综上所述，腹膜透析有较高的腹膜炎发生率，发生峰值在3.5 个月，以G+或G-感染为主，肠道感染、透析龄延长、高NLR 和高PLR 水平是腹膜炎的独立危险因素，血清NLR 和PLR 监测对早期预测腹膜炎有重要的应用潜力。