经皮腔内血管支架成形术治疗下肢闭塞性动脉硬化患者的临床研究①

梁 冰,彭喜涛,王海生,侯竞远,陈立文

(河南省直第三人民医院周围血管外科, 河南 郑州 450000)

下肢闭塞性动脉硬化(arteriosclerosis obliterans,ASO)指下肢血管内纤维、脂质或损伤组织碎片等大量聚集,导致动脉管腔狭窄甚至堵塞,血液微循环障碍的一种退行性病变[1],可引起患肢疼痛溃疡、间接性跛行等,严重影响患者生活质量。手术是治疗ASO最有效手段,既往临床普遍应用下肢动脉剥夺术,可有效剥夺管腔内异物,减轻下肢负担,恢复病变肢体血流。但对机体创伤性较大,术后复发率及并发症发生率较高。探索一种新型手术以减轻手术创伤已成为医学研究重中之重。经皮腔内血管成形术可扩张狭窄血管,缓解局部缺血缺氧症状,属于微创手术的一种,可有效减少正常组织损伤,降低并发症发生。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018-07～2020-07本科接治的ASO患者82例,按照随机抽签法分为两组,各41例,其中对照组男26例,女15例,年龄54～72(62.37±4.28)岁,单侧20例,双侧21例;观察组男28例,女13例,年龄52～75(63.40±3.85)岁,单侧18例,双侧23例。上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。(1)纳入标准:符合ASO诊断标准[2]并符合手术指征;患者或家属自愿签署知情同意书;未合并恶性肿瘤者。(2)排除标准:下肢大部分感染坏死;存在造影剂过敏禁忌者;凝血功能障碍者。本研究已获得院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予下肢动脉内膜剥夺术:(1)依据影像学检查结果明确病灶,选择恰当位置行纵向切口,暴露并游离病变动脉段;(2)静脉注射0.8mg/kg肝素,使用阻断钳阻断病变段动脉的近、远端正常动脉,病变段动脉性纵向切口,充分暴露动脉内膜;(3)通过血管剥离器依次将近端和远端剥离至正常内膜水平,剪断内膜并逐步缝合;(4)使用肝素盐水冲洗创面,明确动脉管腔无异物、内膜固定良好,以此开放远、近端阻断钳,确认动脉血流恢复良好后逐步缝合切口。

观察组给予经皮腔内血管支架成形术:明确病灶后,行数字减影血管造影,于管腔闭塞近端放置导管头,依次注入30万U尿激酶和J型超滑导丝进行溶栓和开通闭塞位,而后与两侧病变段约2cm处,置入自膨式支架,最后,确认血流恢复妥当后结束手术。

两组患者均手术1个月后观察结果。

1.3 观察指标

(1)疗效[3]:于术前、术后1个月观察疗效,显效:步行速度>100步/分,可持续步行路程>1500m且无不适感,下肢疼痛、麻木感、下肢血液循环障碍等临床症状消失;有效:步行速度>100步/分,可持续步行路程>500m,临床症状有所改善;无效未达到有效标准,体征和临床症状均未改善甚至加重者。总有效率=显效率+有效率。 (2)炎性因子及内皮生长因子(VEGF)水平:于术前、术后1个月,抽取患者肘部静脉血5mL,以酶联免疫吸附法检测患者血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)、高迁移率族蛋白B1(HMGB1)及VEGF水平,试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效对比

观察组术后1个月疗效95.12%较对照组73.17%高(P<0.05),见表1。

表1 两组患者疗效对比[n=41,n(%)]

2.2 炎性因子及VEGF水平比较

术后1个月,观察组hs-CRP、MCP-1、HMGB1、VEGF水平均较对照组低(P<0.05),见表2。

表2 两组患者炎性因子及VEGF水平比较

3 讨论

ASO是动脉硬化性疾病引起的慢性缺血性疾病,严重时可造成患者患肢截肢甚至死亡。该病治疗方法较多,常见的有药物抗凝剂手术治疗,其中药物抗凝因疗程较长、难以根治而未被广泛应用。目前临床多予以下肢动脉内膜剥夺手术进行治疗,通过切除病灶处增厚的粥样斑块,恢复动脉内径及光滑程度,可有效疏通血管,改善供血。但因血管易弹性回缩或部分质地较硬斑块可塑性较差而导致临床效果不佳。经皮腔内血管成形术通过置入支架,有效促进动脉斑块脱落,增加局部血液灌注,还可弥补动脉血管弹性不足的劣势,完善远期术后血流通畅性[4],逐渐被大众所接受。 ASO与下肢动脉内膜纤维增生和退行性病变,导致动脉壁增厚,弹性减弱有关,VEGF是诱导组织纤维化、加重增殖性疾病的关键因子[5];血液循环障碍可引起细胞变性坏死,引起MCP-1、hs-CRP等炎性介质水平上升,加之手术机械性操作,可加重炎性反应,不利于疾病康复。本研究数据显示,观察组MCP-1、HMGB1、hs-CRP及VEGF水平均低于对照组,总有效率高于对照组(P<0.05)。下肢动脉内膜剥夺术通过剥开病变段下肢动脉并剥离硬化斑块,可直接有效的重建下肢血运,促进下肢机能恢复和清除内外源性致炎刺激物,减轻下肢不适感。经皮腔血管内支架成形术通过置入自膨式支架,可扩张闭塞血管,恢复下肢血液循环,还可不断拉伸动脉平滑肌,避免血管二次回缩和纤维化,进而调节VEGF水平,阻断有害物质淤积堵塞血管,进而抑制hs-CRP及DN单核细胞最强趋化因子MCP-1水平等炎性介质的表达与释放,进一步降低炎性因子的释放,改善临床症状,上述支架材料为镍钛,具有表面光滑、无生物活性的优势,可有效抑制血小板黏附,抑制血栓的形成,同时作为一种微创手术,操作简单,相较于动脉内膜剥夺术可有效减少因牵拉性刺激造成应激反应亢进的风险,安全性相对较高。经皮腔血管内支架成形术可有效降低炎症反应,预后良好,与李冈栉等人研究结果基本符合[6],有推广价值。综上所述,经皮腔内血管成形术可有效恢复局部血液流通,降低炎性因子水平,抑制增殖性病变,提高临床疗效。