腹横肌平面阻滞联合全麻在老年腹腔镜胆囊切除术患者中的应用

黄业华

（福建省三明市尤溪县中医医院麻醉科 尤溪 365100）

腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前治疗胆囊疾病的有效术式，虽该术式为微创性手术，但LC 术后疼痛对患者影响较大，如切口疼痛、局部内脏及腹膜受到刺激等引发的疼痛感对患者术后恢复造成影响较大[1]。既往临床在行LC 手术时主要采用全身麻醉的方式，由于全麻引发的应激反应极易影响患者预后[2]，近年来，区域神经阻滞麻醉在临床上的应用具有较好的镇痛、改善血流动力学水平的作用。超声引导下腹横肌平面阻滞是LC 手术中的一种新型麻醉方法，麻醉医生借助超声成像技术可实时观察神经及周围结构变化，可将局麻药物注射至靶神经周围，以获得较好的麻醉效果[3]。另在该麻醉方法下可对腹部前壁及侧壁行有效麻醉，但该项麻醉方法使用的为局部麻醉药物，镇痛时间存在局限[4]。本研究纳入76 例行LC 手术治疗的老年患者，分析老年患者行LC 治疗应用腹横肌平面阻滞联合全麻对血流动力学及术后疼痛的影响，以对指导临床麻醉的使用提供有效参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将2019 年3 月至2022 年6 月行LC 手术治疗的76 例老年患者分为对照组和研究组各38 例。其中研究组22 例男性，16 例女性；年龄60～79 岁，平均（69.57±3.62）岁；体质量指数21.25～28.67 kg/m2，平均（24.96±1.35）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：8 例Ⅰ级，19例Ⅱ级，11 例Ⅲ级；合并29 例糖尿病，22 例冠心病，20 例高血压，13 例高脂血症。对照组20 例男性，18例女性；年龄61～80 岁，平均（70.03±3.05）岁；体质量指数21.31～28.73 kg/m2，平 均（25.04±1.41）kg/m2；ASA 分级：9 例Ⅰ级，17 例Ⅱ级，12 例Ⅲ级；合并27 例糖尿病，23 例冠心病，21 例高血压，12 例高脂血症。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准（批号：2019-YLS05）。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018 年）》[5]中胆囊炎诊断标准，患者存在明显的右上腹部疼痛，疼痛可放射至右侧肩胛处或肩部，伴有呕吐、恶心、食欲不振等临床症状，部分患者存在黄疸等表现，墨菲氏（Murphy）征阳性，经CT 或超声检查可见胆囊内容物呈现高回声光团；于医院择期行LC 手术治疗；年龄≥60 岁；可耐受手术；患者或家属均知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准：伴有其他系统恶性肿瘤或转移瘤；既往存在腹部手术史，或伴有抗精神病类药物、阿片类药物等长期使用史；合并凝血及造血功能异常；存在认知功能障碍，无法配合完成本次手术。

1.3 麻醉方法 对照组行全身麻醉。患者进入手术室后开放静脉通路，予以心电图等生命体征监测，行全身麻醉。经静脉注射0.05～0.1 mg/kg 咪达唑仑注射液（国药准字H20143222），0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（国药准字H32022379），0.6 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20090202）行麻醉诱导，随后行气管插管机械通气，使患者保持仰卧位，常规消毒铺巾。控制潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为14～16 次/min，同时使用1%～3%七氟烷（国药准字H20070172）、0.5 mg/（kg·min）注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197）及0.3 mg/（kg·h）盐酸右美托咪定注射液（国药准字H20090248）行麻醉维持，并将脑电双频谱指数维持于40～60 之间。手术结束后停用瑞芬太尼、七氟烷、顺阿曲库铵，并将患者送至麻醉苏醒室。研究组采用腹横肌平面阻滞联合全身麻醉。全身麻醉药物使用方法均与对照组一致。使用无菌手术贴膜包裹于频率为6～13 MHz 的高频探头上，将其紧贴肋缘下平行放置，顺着肋缘向外侧腋中线方向移动，直至获得满意的腹横肌平面图像。使用20 G 穿刺针在平面内技术下从探头内侧开始进针，在超声引导下将探头定位于腹横肌平面，回抽无气无血后于穿刺点注射20 ml 0.375%甲磺酸罗哌卡因注射液（国药准字H20051520）。两组术中严密监测患者生命体征变化。

1.4 观察指标 （1）对比不同时点两组血流动力学各指标水平。分别于入室后（T0）、气管插管后（T1）、气腹（T2）时、术毕（T3）时评估两组患者各血流动力学指标水平，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）。（2）对比两组致炎因子水平。分别于术前及术后24 h 采集患者清晨空腹静脉血5 ml，离心处理（3 500 r/min，半径10 cm，时间10 min），采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定血清中白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-2（IL-2）水平。（3）对比两组术后疼痛评分。采用视觉模拟评分法（VAS）分别于术后4 h、12 h、24 h、48 h 对患者进行评估，该量表满分10 分，评分越高，疼痛感越强。（4）对比两组不良反应发生情况。包括嗜睡、恶心、呕吐、尿潴留等。

1.5 统计学分析 数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组致炎因子水平比较 术前，两组各致炎因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，研究组CRP、IL-6、IL-2 指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组致炎因子水平比较（±s）

表1 两组致炎因子水平比较（±s）

IL-2（ng/L）术前 术后研究组对照组组别 n CRP（mg/L）术前 术后IL-6（pg/L）术前 术后38 38 t P 6.18±1.62 5.97±1.61 0.567 0.573 18.44±3.32 23.95±4.67 5.928 0.000 1.85±0.59 1.91±0.62 0.432 0.667 6.72±0.58 8.35±1.46 6.396 0.000 0.24±0.05 0.26±0.06 1.579 0.119 0.34±0.10 0.39±0.11 2.073 0.042

2.2 两组不同时点血流动力学各指标水平比较两组T0、T1 时点HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组T2 时HR 高于对照组，T3 时HR 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T0、T3时点MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组T1、T2 时点MAP 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组各时点SpO2比较，差异均无统 计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不同时点血流动力学各指标水平比较（±s）

表2 两组不同时点血流动力学各指标水平比较（±s）

MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3研究组对照组组别 n HR（次/min）T0 T1 T2 T3 38 38 t P 76.31±8.12 78.65±7.76 1.284 0.203 70.20±6.68 67.53±6.42 1.777 0.080 68.24±7.13 63.79±7.86 2.585 0.012 78.06±7.57 83.44±8.19 2.974 0.004 98.55±4.13 99.08±3.92 0.574 0.568 89.76±4.49 86.82±5.06 2.679 0.009 87.25±4.02 81.77±4.76 5.422 0.000 93.03±4.16 94.18±4.87 1.107 0.272组别 n SpO2（%）T0 T1 T2 T3研究组对照组38 38 t P 98.19±0.52 98.32±0.61 1.000 0.321 98.06±0.61 97.85±0.60 1.513 0.135 97.82±0.79 97.63±0.61 1.174 0.244 98.02±0.73 98.10±0.68 0.494 0.623

2.3 两组术后不同时点VAS 评分比较 研究组术后4 h、12 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后24 h、48 h VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时点VAS评分比较（分，±s）

表3 两组术后不同时点VAS评分比较（分，±s）

组别 n 术后4 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h研究组对照组38 38 t P 2.08±0.53 2.68±0.61 4.577 0.000 2.83±0.54 3.38±0.78 3.574 0.001 2.92±0.76 3.11±0.82 1.048 0.298 2.36±0.57 2.41±0.56 0.386 0.701

2.4 两组不良反应发生情况比较 研究组出现1例嗜睡，2 例恶心，发生率为7.89%（3/38）；对照组出现嗜睡、呕吐及尿潴留各2 例，恶心4 例，发生率为26.32%（10/38）。研究组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.547，P=0.033）。

3 讨论

目前，LC 手术的疗效已被大量研究所证实，全麻下行LC 手术治疗多采用气管插管的方式，但受到气管导管、手术过程刺激，麻醉反应等因素影响，均会使患者产生一系列较强的应激反应，对血流动力学造成严重影响[6～7]。另单一采用全身麻醉仅可抑制大脑皮质的边缘或下丘脑投射系统引发的疼痛刺激，无法减少手术区域中相关激素的分泌。加之在手术刺激下会促使儿茶酚胺大量释放，引起交感神经系统兴奋，极易加重应激及炎症反应，促进炎症细胞因子的分泌[8～9]。故为了减少全麻对患者造成的刺激，临床常考虑采用联合麻醉的方案，以提升麻醉效果。

本研究结果显示，研究组T2 时HR 高于对照组，T3 时HR 低于对照组，T1、T2 时点MAP 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组各时点SpO2指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），分析其原因，腹横肌平面阻滞可有效阻断周围传入神经的传导作用，促使网状激活系统的神经冲动减少，使得中枢轴突处于麻醉状态，从而有效减少大剂量麻醉药物引发的急性应激反应，确保血流动力学各指标的平稳，利于促进患者术后苏醒[10～11]。CRP 是由肝细胞合成的一种糖蛋白，与IL-6、IL-2 一起可作为反映早期炎症反应程度的细胞因子[12]。研究组术后CRP、IL-6、IL-2 指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后4 h、12 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），充分说明腹横肌平面阻滞联合全麻在老年LC 手术中获得了较好的麻醉效果，能够有效降低致炎因子水平，这是由于腹横肌平面阻滞可直接作用于腹壁神经，当腹壁神经被阻滞后，相应的感觉及交感神经兴奋性得到有效降低，使得相关的致炎因子释放量明显减少，利于减轻患者疼痛感[13]。另腹横肌平面阻滞作为一种区域性麻醉，可通过抑制中枢和外周敏化发挥镇痛作用，且腹横肌平面阻滞对内脏的疼痛感存在一定的抑制作用，这可能与局部麻醉药物扩散至椎旁间隙阻滞交感神经等因素相关[14]。此外，腹横肌平面阻滞联合全麻可有效抑制中性粒细胞氧自由基的黏附、聚集、活化、迁移及生成，有助于减少溶酶体的释放量，降低致炎因子水平，减轻疼痛感，对加快术后康复进程具有重要作用[15]。

综上所述，对老年LC 患者行腹横肌平面阻滞联合全麻可获得满意的麻醉效果，有助于维持患者血流动力学稳定，减轻手术引发的应激反应及炎症反应，缓解术后疼痛感，且不良反应较少，安全性高，值得推广应用。