MDT管理袖状胃切除术对肥胖患者糖脂及骨代谢影响的临床分析*

李全美,陈晓蕾△,尹剑辉,刘 娜,张继宏,刘丽颖

(1 昆明市第一人民医院 内分泌科,云南 昆明 650000;2.昆明市第一人民医院 普外科,云南 昆明 650000)

随着人们生活方式改变,全球肥胖症的患病率呈现持续增长趋势。代谢手术是目前治疗肥胖及其相关并发症效果最显著的治疗手段,不仅可以改善肥胖相关心脑血管及内分泌系统并发症,也是重度肥胖患者持续减重的最有效手段[1]。目前的研究[2-4]显示,代谢手术可以明显改善肥胖及糖脂代谢指标,但会对骨代谢产生不良影响,如代谢手术后骨吸收增加、骨密度下降及骨折风险增高等,对多学科协作模式(Multi-Disciplinary-team,MDT)管理的袖状胃切除术后骨代谢的相关研究未见报道。因此本研究针对本院84例肥胖患者行袖状胃切除术,对患者进行精细化的MDT管理,分析MDT管理袖状胃切除术对我国肥胖人群糖脂及骨代谢的影响,为代谢手术后患者骨代谢异常的防治提供理论依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准,选取2019年3月-2021年8月本院收治的84例肥胖患者作为研究对象,所有患者术前都进行多学科评估。纳入标准包括:(1)肥胖标准:BMI>37.5kg/m2,建议积极手术;32.5

1.2 方法

患者采用腹腔镜下袖状胃切除术治疗,手术方法为:取脐下1cm长的横切口,穿刺器套装穿刺建立气腹,于剑突下、右上腹、两侧锁骨中线中部置入套管。用超声刀离断通向胃的各血管分支,分离、结扎夹6枚夹闭、离断胃短动脉。游离胃与小网膜囊之间粘连,游离胃膈韧带,显露His角。使用腔镜直线切割吻合器于幽门上5cm沿支撑管持续切割,直至His角左侧约1.5cm处,完整切除大弯侧胃壁组织和胃底,残余胃小弯呈袖状。将大弯处的胃组织取出,闭合切口。同时辅助控制饮食,适当运动,维持体重稳定。

1.3 观察指标

收集患者的年龄、性别、既往药物使用情况、是否合并骨代谢病等相关情况,对患者进行体格检查,测量并记录其手术前及术后1月体重、腰围、臀围、颈围、前臂围、大腿围、血压等指标。分别于术前、术后1月抽取空腹静脉血测定空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、尿酸、肌酐、碱性磷酸酶、血钙、血磷、维生素D、甲状旁腺激素等指标。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料的对比分析

本研究共纳入2019年3月-2021年8月本院收治施行袖状胃切除术的肥胖患者84例,其中男10例(年龄31.80±10.76岁),女74例(年龄32.07±7.47岁)。为证实袖状胃切除术对肥胖症的治疗效果,本研究观察了肥胖患者袖状胃切除术后1月肥胖相关指标的变化情况,结果如表1、表2所示,研究发现袖状胃切除术后患者体重、体重指数、颈围、前臀围、腰围、臀围、腰臀比、大腿围明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。术后收缩压、舒张压较术前降低,但无明显的统计学差异。

表1 袖状胃切除术前、术后体质指标的比较

表2 袖状胃切除术前、术后体质指标的比较

2.2 代谢指标的对比分析

袖状胃切除术后各项糖脂代谢指标的变化情况如下表3所示,术后1月患者的空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸等代谢指标均显著降低,高密度脂蛋白较术前显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。术后肌酐与术前并无明显的统计学差异。

表3 袖状胃切除术前、术后代谢的变化

2.3 骨代谢指标的对比分析

为探讨袖状胃切除术对骨代谢的影响,本研究对比了肥胖患者术后血钙、血磷、碱性磷酸酶、维生素D、甲状旁腺素等骨代谢指标的变化,结果如表4所示,在术后1月维生素D含量较术前升高,差异有统计学意义(P<0.05),而血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素等指标术前、术后无明显统计学差异。

表4 袖状胃切除术前、术后骨代谢指标的变化

3 讨论

超重和肥胖已成为全球公认的导致人类死亡的重要原因,减重代谢手术是实现持续减重的有效治疗手段,并可有效改善肥胖引起的各类心血管及内分泌系统并发症[1]。但由于国内缺乏减重手术的多学科管理,减重手术后患者面临营养不良、复胖、功能损害等问题。

目前的多项研究[5-7]显示袖状胃切除术能明显改善肥胖患者的体质量及相关代谢指标,可能与胰岛素抵抗减轻、胃肠道激素的变化、胆汁酸循环增加及炎性状态改善密切相关。本研究中我们观察了MDT管理肥胖患者袖状胃切除术后1月肥胖及糖脂代谢相关指标的变化情况,发现术后患者的体重、体重指数、腰围、前臀围、腰臀比、大腿围、血糖、血脂、尿酸等指标明显改善,同国内外的研究报道一致。有研究[8]发现袖状胃切除术后患者高血压获得缓解,可能与术后体重下降、肾素-血管紧张素系统兴奋性降低、交感神经活动减弱有关。本研究发现袖状胃切除术后患者血压有下降趋势,但与术前相比无明显的统计学差异,考虑与入组人群多为年轻女性,血压升高不明显有关。采用MDT的模式可以全方位对患者进行围手术期的管理,通过精细、全面的营养指导、心理干预、生活习惯培养、术后代谢及营养相关指标的监测等手段,从而更好维持手术效果。本院联合内分泌科-普外科-营养科-检验科组成多学科管理团队,目前已完成袖状胃切除手术600余例,对患者进行术前术后的精细管理,使减重效果较单纯手术后明显提升。患者无一例发生不良反应,门诊及手术人次已达国内领先,稳居省内第一。

袖状胃切除术对患者骨代谢的影响报道不一,有研究[9]通过对女性肥胖患者袖状胃切除术后的骨密度进行对比分析,结果证实患者术后1年全髋及股骨颈骨密度均下降。有报道[10-12]指出袖状胃切除术后患者会出现持续性骨密度降低和骨折发生率的增高,代谢手术后骨代谢的改变与术后营养物质的吸收、胃肠激素水平的变化、体质量下降及身体成分改变等因素有关。有研究[13]通过对16例接受胃旁路术的肥胖患者随访观察发现,术后1年患者血钙、血磷、25羟维生素D没有显著变化,甲状旁腺素却有明显升高。另外一项研究[14]显示肥胖患者行胃旁路术后随访观察1年,患者的血钙、血磷出现了显著的改变。

本研究对比分析了袖状胃切除术前后患者骨代谢指标变化,组间血钙、血磷、血碱性磷酸酶、甲状旁腺素的无明显差异。分析原因,可能得益于本研究采取的MDT管理模式。本研究以内分泌科—普外科—营养科-心理科组建多学科诊疗团队,结合多学科专家的指导意见,全方位多角度地把握患者手术的适应症、术前评估、术后管理、术后随访等,对肥胖患者进行精细化的管理,以减少手术并发症、术后营养不良、复重、功能损害、合并症复发等问题。研究结果也给了笔者新启示,MDT管理能否减少袖状胃切除术对骨代谢的负性影响。

目前关于代谢手术后维生素D含量的变化报道不一。有研究[13]报道,16例接受胃旁路术的肥胖患者随访术后1年患者25羟维生素D没有显著变化。而Vix等[14]的研究发现袖状胃切除术后1年,肥胖患者的维生素D缺乏比例明显改善。本研究中我们发现袖状胃切除术后患者维生素D含量较术前升高,分析原因一方面可能与MDT管理对患者进行细致的营养指导,避免肥胖患者术后维生素D缺乏的问题;此外可能与体重减轻、营养物质脂溶性维生素合成增加等有关。

综上所述,本研究发现MDT管理袖状胃切除术对肥胖患者具有明显的减重效果,并有糖脂代谢方面显著的改善,作为重度肥胖最为有效的诊疗方式,具有广阔的应用前景。尚未发现袖状胃切除术对骨代谢有不良影响。但本研究纳入病例数较少,随访时间较短,未对脂联素、瘦素、胃肠激素等其他可致骨代谢异常的因素进行深入的研讨,将在后续的研究中纳入更多指标进行观察分析,为代谢减重手术患者骨代谢异常的防治提供依据。