肾病综合征合并恙虫病一例报道*

字亚林,普文申,周 竹,王冰洁

(1.云南省保山市人民医院 肾病内科,云南 保山 678000;2.昆明医科大学第一附属医院 肾内科,云南 昆明 650032)

1 临床资料

患者,男,60岁,因1月前发现蛋白尿,在外院诊断肾病综合征,口服“泼尼松片45mg/d”治疗,拟行肾活检入院。患者主要表现为双下肢浮肿,无血尿、腰痛等不适。否认有传染病史及遗传病家族史。查体:T:36.3℃,P:106次/min,R:21次/min,BP:89/68mmHg;心肺腹查体未见异常,双下肢轻度凹陷性浮肿。生活史:长期生活于山中,以务农为主,患者否认有蚊虫叮咬史,全身皮肤未见焦痂。辅助检查:白细胞计数 5.34*109/L,中性粒细胞百分比 65.4%,血红蛋白 117g/L,血小板 134*109/L,嗜酸细胞百分比0%,肌酐87umol/L,白蛋白22.3g/L,超敏C反应蛋白69.23mg/L,降钙素原2.73ng/mL,肥达外裴试验阴性。

患者入院后第2 d出现高热39℃,否认近期有受凉史,无咳嗽、咳痰、腹泻等症状,给予“头孢西丁 2.0g/q12h”治疗2 d后体温降至正常,持续治疗1周后再次出现高热,血培养阴性,同时出现肝损害、血小板减少,嗜酸细胞百分比仍为0%。再次追问患者病史,患者入院前曾与两人共同在田中劳作,其中一人以多器官功能衰竭抢救无效死亡;另一人左上臂内侧发现体表焦痂,院外诊断恙虫病,给予恙虫病治疗后好转。再次查体,患者全身皮肤仍未见焦痂,结合病史及辅助检查特点,考虑患者发热原因为恙虫病可能性大,予“多西环素 0.2g/d”治疗,3 d后患者体温正常,血压上升至120/80mmHg,继续治疗好转出院,此后未再出现发热。1月后患者再次入院行肾穿刺活检,活检结果提示Ⅱ期膜性肾病,给予泼尼松+环磷酰胺治疗。

2 讨论

恙虫病又名丛林斑疹伤寒,是由恙虫病东方体引起的媒介传播的立克次氏体人兽共患病,在东南亚、中国等多地流行[1]。本病通过恙螨幼虫叮咬传播给人。我国恙虫病的发病率增长快,2018年我国云南省和广东省的病例数是2006年的28.91倍和17.11倍[2]。临床上以叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大,伴多器官系统损害为特征,严重者可导致死亡[1-3,4]。实验室检查可表现为嗜酸性粒细胞下降、降钙素原升高、乳酸脱氢酶升高、多器官功能损害等[5],β-内酰胺类抗生素对恙虫病的治疗无效[6],故本例患者使用“头孢西丁”后仍有发热,结合病史及辅助检查特点,考虑发热原因为恙虫病。目前临床上较常应用的治疗恙虫病的抗生素有大环内酯类、喹诺酮类和氯霉素等,一般以多西环素为首选[7],最终患者治愈出院。

云南省为我国恙虫病高发地区,每年6～8月为恙虫病的高发季节,但非专科医生对恙虫病的认识不足,导致误诊、漏诊、误治的发生率高[3],详细的病史询问和体格检查是减少误诊、漏诊的关键。本例患者此次因蛋白尿拟行肾活检入院,入院查体时未见患者体表有焦痂、皮疹及淋巴结肿大,故未考虑合并恙虫病。患者因肾病综合征长期使用激素治疗,进一步掩盖了患者发热的热型与特点,故首先考虑发热为细菌感染所致而延误了恙虫病诊治。所以应当加强对恙虫病诊断和治疗的专业培训,从蛛丝马迹中找到诊断依据,争取做到早期诊断和治疗,以减少重症病例及患者死亡的风险。