游离股前外侧皮瓣修复儿童创面的针对性护理*

吴亚玲,罗天仙,袁 颖,徐永清,徐月仙 ,何晓清

(解放军联勤保障部队第九二〇医院 骨科,云南 昆明 650032)

股前外侧皮瓣自1984年报道以来,因其对供区损伤小、不牺牲主干血管、组织切取量大等优点,成为成人创面修复、整形、组织器官再造等领域的重要方法[1,2]。在儿童疾患中,因担心血管细小及儿童生理变化快等因素,股前外侧皮瓣在儿童中的应用相对迟缓。近年来随着Perforator-to-perforator、Supermicrosurgery等技术的发展,儿童血管分离与吻合不再是难题[3]。股前外侧皮瓣在儿童创面修复中的应用逐渐增多,我们的临床结果显示其成活率与成人相当[4,5]。然而,儿童疾患有其自身的病理生理特点,股前外侧皮瓣在儿童中的特点及其护理特点鲜有报道。为此,本文采用回顾分析医院2008年1月-2021年12月期间,利用股前外侧皮瓣修复四肢创面的107例患儿。在游离皮瓣移植常规护理基础上,评估患儿整体状态和配合程度,进行针对性护理,取得满意疗效,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入医院2008年1月-2021年12月期间,利用股前外侧皮瓣修复四肢创面的107例患儿,年龄2～15岁,平均6.7岁。年龄2～15岁,平均6.7岁,其中5岁以下36例,6～9岁50例,10岁以上21例。创面位置:下肢67例,上肢37例,颜面部3例,见表1。

表1 患儿一般情况

纳入标准:(1)年龄16岁以下;(2)行股前外侧皮瓣移植术;(3)术后随访大于6个月;(4)无手术禁忌症。排除标准:(1)不愿接受游离皮瓣手术者;(2)术后随访小于6个月;(3)年龄大于16岁;(4)资料不完整者。

1.2 术前护理

1.2.1 术前准备

协助医生完善术前检查、备血等常规工作。检查皮瓣供区,要求皮肤完好,无明显皮肤病。术前1天做好供区皮肤的清洁准备,注意受区敷料渗血、渗液情况,如有问题及时更换。

创面术前要求无明显感染,周围无明显红肿,皮瓣受区血管无明显炎症,且搏动良好。皮瓣大小4×3 cm～21×10 cm。皮瓣移植均为Ⅱ期手术,手术方法采用经典的股前外侧皮瓣切取方法[4]。

1.2.2 术前针对性护理

患儿对疼痛耐受差多有恐惧、焦虑的心理,常表现为对诊治过程的反抗及逃避。这种心理年龄越小,表现越明显。因此心理护理非常重要,需进行针对性护理。皮瓣移植心理护理包括三方面:(1)环境方面:给患儿提供安静、温暖、温馨的病房。避免或减少病房人员流动,尽可能提供单间。如为多人间,避免其他患者疼痛、换药等不良刺激。(2)家庭方面:主动与患儿家长进行沟通,说明病情及患儿需要的心理环境。向父母宣教营造正性心理环境的方法,避免对儿童心理的不良刺激。(3)护理方面:护士用儿童易于理解语言和方式交流,采用小礼物、游戏等多种方式鼓励患儿配合诊疗。

1.3 术后护理

1.3.1 术后皮瓣护理

术后保持病房环境温度为22～25℃之间,病房内严禁吸烟,限制探视。术后给予持续护架烤灯保温保暖,患者绝对卧床4-7 d。所有皮瓣术后均部分外露,便于观察皮瓣。体位以舒适体位为宜,四肢皮瓣需防止皮瓣受压。

术后严密观察患者皮瓣血运情况,术后4 d内每2 h观察1次,术后5 d后每6 h观察1次。观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度和毛细血管反应,并详细记录,防止动、静脉危象的发生。动脉危象:皮瓣苍白,温度下降,皮瓣干瘪,毛细血管反应减慢或消失;静脉危象:皮瓣青紫,温度无明显变化,皮瓣明显肿胀,可伴张力性水泡,毛细血管反应增快。一旦发现动、静脉危象,即刻通知医生,嘱患儿禁食水,为可能的探查手术做准备。

1.3.2 术后针对性护理

患儿术后哭闹、患肢异常活动、换药不配合是皮瓣危象发生的重要原因。患儿因性格、年龄、创伤等因素,导致其配合程度不同,需进行针对性护理。根据患儿整体配合治疗情况,可以分为三组:(1)不配合组:术后患儿不能主动控制体位、患肢制动、配合换药。(2)部分配合组:术后能部分听从医嘱,能主动控制体位、患肢制动,但不能配合换药。(3)配合组:术后听从医护医嘱,能主动控制体位、患肢制动及配合换药等。针对性护理方法:(1)不能配合组常见于年龄较小、创伤大、治疗时间长的患儿。此组患儿依据具体特点,选择以下几点:(1)皮瓣受区制动,患肢制动,防止异常活动导致皮瓣血管扭转、痉挛等;(2)协助体位控制,皮瓣周围敷料保护,体位支具保护,防止异常体位导致皮瓣受压和血管卡压;(3)皮瓣延迟换药,术后48 h是皮瓣危象高发期,换药过程中不配合可能会导致血管危象发生。对于不能配合换药的患儿,手术后密切观察创缘,48 h后再换药。(2)部分配合组常见于较小的学龄儿童,大多能主动控制体位和配合受区制动;但换药时很难配合,且反抗意思较强。因此,常采取皮瓣延迟换药的方法。术后密切观察创缘,如无明显感染,48h换药;对于个别反抗强烈的患儿,可换药推迟到72 h换药。(3)完全配合的患儿,通常年龄较大,创伤较小,能完全配合治疗。故其护理相对简单,可参照成年人进行。

2 结果

107例患儿共移植110块股前外侧皮瓣。术前采取针对性心理护理后,所有患儿均平稳进入和顺利完成手术。术后按患儿配合进行分组,不配合组17例,部分配合组62例,配合组28例,见表2。术后皮瓣危象5例(4.5%)。探查后部分坏死3例,完全坏死2例,余皮瓣均完全成活,成活率98.2%。术后并发症:皮瓣边缘坏死7例,局部感染6例,伤口裂开4例。

表2 各组配合情况

3 讨论

股前外侧皮瓣是目前临床上最常用的游离皮瓣,是修复成人创面的重要手段[1-3]。由于担心儿童血管细小、儿童病情变化快、围手术期管理复杂等因素,部分学者对在儿童中开展游离皮瓣持谨慎态度,股前外侧皮瓣曾经在儿童中的很少应用[4,5]。随着穿支皮瓣的出现及相关技术普及,血管吻合不再是难题。我们团队的研究结果显示,证实股前外侧皮瓣在儿童应用中是安全可靠的[6,7]。

股前外侧皮瓣护理的报道很多,但儿童创面中的报道很少,且缺乏针对性。在早期的一线护理中我们发现,儿童皮瓣护理不能简单套用成人皮瓣护理方法。结合儿童股前外侧皮瓣围手术期特点,我们提出了针对性护理方案。针对性护理方案分为术前、术后两部分。术前重点关注心理护理,从环境、家庭和护理三方面着手,纠正患儿不良心理应激,为皮瓣成活创造条件。术后针对性护理根据患儿配合程度将其分为不配合、部分配合和配合三组,并结合具体情况进行相应护理。本组病例结果显示,术后皮瓣危象发生率4.5%,皮瓣成活率98.2%,证实针对性护理获得良好效果。本组107例患儿中,不配合和部分配合组共79例,2组患儿均采取延迟皮瓣换药。而所有病例术后局部感染6例,发生率5.5%,证明延迟换药既能减少血管危象发生,同时没有增加感染发生率。既往个别文献中报道,儿童皮瓣移植术后需要行冬眠疗法。但本组病例中无一例需要采用冬眠疗法。冬眠疗法适用于患儿术后出现不可控制的异常活动[8],本组107例患儿均未出现,可能与我们采取的针对性护理有关。

综上所述,游离股前外侧皮瓣是修复儿童四肢创面的可靠方法。在常规游离皮瓣护理基础上,采用儿童皮瓣针对性护理能术前改善患儿心理状态;术后分组管理,能实现精准护理,保障皮瓣安全成活,提高疗效。