云南儿童激素耐药型肾病综合征基因突变特点分析*

崔晶晶,赵 波,周 竹,陈纪宇,李艳芳,蒋雪梅

(1.昆明市儿童医院 肾脏风湿科,云南 昆明 650228;2.昆明医科大学附属第一医院 肾内科,云南 昆明 650000)

肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是儿童最常见的肾小球疾病,其临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症。80%～90% NS患儿对糖皮质激素(glucocorticoid,GC)敏感,但有10%～20%患儿表现为GC耐药,即激素耐药型肾病综合征(steroid-resistant nephrotic syndrome,SRNS)。其中部分患儿对GC及免疫抑制剂治疗效果不佳,并进展为终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)[1]。近年关于SRNS基因突变的国外研究较多,已发现50余种SRNS致病基因,30%的SRNS与基因突变相关[2,3]。本研究回顾性分析本院散发性SRNS患儿的基因突变特点、临床表现及预后情况,为临床SRNS患儿基因诊断、治疗及预后提供理论依据,现报告如下。

1 资料

1.1 基本情况

71例于2015年1月1日-2021年10月1日在昆明市儿童医院肾内科住院患者符合SRNS诊断标准,排除继发性肾病综合征或有肾脏病家族史者。男46例,女25例,发病年龄为3月～14岁;单纯型49例,肾炎型22例,均为初发耐药型。

1.2 伦理知情同意

本研究获昆明市儿童医院伦理委员会批准。本研究需获得SRNS患儿家属书面同意,对在SRNS患儿中发现的突变位点,均得到监护人同意后,在其家系中验证。

1.3 SRNS分型

根据SRNS发病年龄分为婴儿型(3～12月龄)、儿童早发型(1～5岁)和儿童迟发型(5～14岁)。

2 方法

2.1 基因检测

取患儿枸橼酸钠抗凝外周血3mL,应用某公司液相捕获试剂盒提取基因组DNA。应用DNA二代测序法对患儿进行基因检测。测序所得数据进行过滤、拆分并与参考序列对比、注释等得到基因突变信息及其生物学意义。

2.2 疗效判断[4]

(1)完全缓解:血生化和尿常规完全正常;(2)部分缓解:尿蛋白阳性<3+;(3)未缓解:尿蛋白阳性≥3+;(4)ESRD:内生肌酐清除率<10mL/(min.1.73m2),如无肾脏替代治疗难以生存;(5)死亡。

2.3 统计学处理

3 结果

3.1 婴儿型SRNS

7例婴儿型SRNS均无明显肾外症状,1例发展为ESRD并放弃治疗。57.1%婴儿型SRNS 检出基因突变(见表1),分别为SALL1、COL4A4、PLCE1、NUP93各1例(14.3%)。其中SALL1、COL4A4为单个杂合突变,NUP93为复合杂合突变,1例PLCE1为纯合突变。NUP93的基因c.1655A>G(p.Y552C)和c.1732C>T(p.R578X)两个位点为新发现的突变位点。

表1 7例婴儿型SRNS患儿的临床资料和基因突变分析

3.2 儿童早发型SRNS

42例儿童早发型SRNS中,男30例,女12例,单纯型31例,肾炎型11例。14例(33.3%)儿童早发型SRNS 检出基因突变(见表2,无基因突变的28个病例未在表2中列出),分别为7例COL4An、2例NPHS1、3例FN1、1例WT1和1例PLCE1。42例中仅有病例2行肾活检,为Alport综合征。

表2 14例儿童早发型SRNS的临床资料及基因型

3.3 儿童迟发型SRNS

儿童迟发型SRNS共22例,其中男13人,女9人,单纯型13例,肾炎型9例,17例行肾活检,病理以微小病变型及Alport综合征为主。10例(45.5%)儿童迟发型SRNS检出基因突变(见表3,无基因突变的12个病例未在表3中列出),COL4An占比最多(50%)。10例有基因突变的患儿的肾脏病理有5例为Alport综合征,3例为微小病变型,1例为FSGS,1例为弥漫增生性肾小球肾炎。

表3 10例儿童迟发型SRNS的临床资料及基因型

3.4 基因突变患儿与无基因突变患儿的临床资料及预后比较

基因突变组患儿与无基因突变组患儿在年龄、性别、临床分型方面比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。与无基因突变组比较,基因突变组患儿血浆白蛋白、胆固醇及24h尿蛋白定量水平无明显差异(P均>0.05)。

28例有基因突变组中13例为COL4An突变,上述13例患儿中有4例单用卡托普利类治疗后部分缓解,4例予卡托普利类联合他克莫司治疗后部分缓解,4例单用卡托普利类治疗后未缓解,1例失访。其余15例有基因突变的患儿中,13例加用霉酚酸酯或他克莫司后部分缓解,2例婴儿型患儿快速进展为ESRD并死亡;有基因突变组的患儿药物治疗有效率为75%,均为部分缓解,无完全缓解病例。43例无基因突变组加用免疫抑制剂后完全缓解19例,部分缓解18例,ESRD 2例,4例失访,有效率为86%,2组患儿有效率无明显统计学差异(P>0.05),但无基因突变组的完全缓解率明显高于有基因突变组(P<0.05)(见表4)。

表4 无基因突变与有基因突变的SRNS患儿临床资料比较

4 讨论

1998年先天性NS芬兰型致病基因NPHS1的定位克隆,开启了遗传性NS基因研究的新时代。其后陆续发现NPHS2、WT1、PLCE1等近60种肾小球足细胞和基底膜相关分子编码基因突变可导致SRNS[2,3]。本研究71例患儿中28例发现基因变异,其中有28例发现基因变异,检出率为(28/71,39.4%),以 COL4An(13/28,46.4%)、NPHS1(4/28,14.3%)、FN1(5/28,17.9%)变异为主。国内其他中心报道SRNS儿童的基因变异率为32.1%,最常见的致病基因为WT1、NPHS1等[3]。笔者与其报道的变异率基本一致,但常见致病基因不一致,可能与地域、种族差异有关。

婴儿型SRNS中,病例4起病年龄为11月,临床符合遗传性NS的特点,该患儿存在PLCE1的p.L1429P纯合突变,其经在线软件预测为有害性突变,在不同物种中具有保守性,既往未报道,考虑为新发的致病突变。病例5发现NUP93的复合杂合变异,一个变异为外显子14中的错义突变(c.1655A>G,p.Y552C),另一个变异是外显子16中的杂合无义突变(c.1732C>T,p.R578X),其两个位点在多个物种中具有高度的序列保守性,其经在线软件预测为有害性突变,考虑为新发的致病突变,丰富了儿童SRNS的基因谱。本研究1岁以内SRNS 有57.1%检出基因突变,这与国外的报道相似(66.6%),但所涉及的致病基因与国外不同[5],可能与种族、地域差异及本研究婴儿型病例数较少相关。总体特征是年龄越小发病的SRNS,基因所致可能性越大。因此,婴儿NS主要由遗传因素致病,应该在该类人群中行致病基因筛查。

由基因突变所致的NS患儿不仅对GC耐药,且对各种免疫抑制剂耐药[6,7]。他克莫司除免疫抑制作用外,还能稳定足细胞的细胞骨架,减轻蛋白尿。本研究中,对部分有基因突变的患儿给予卡托普利类联合他克莫司治疗,仅达到短暂的部分缓解,无完全缓解病人,而无基因突变组的患儿有86%对免疫制剂治疗有效,其中44.1%达到完全缓解,证实存在基因突变的SRNS患儿对免疫抑制剂等治疗无效。

SRNS患儿需长期使用GC和各种免疫抑制剂,会接受多种药物导致的副作用、不良反应及经济负担;遗传性SRNS的远期预后较差,在诊断的10年内约有50%会进展至ESRD,需肾脏替代治疗[8]。治疗遗传性肾病的主要目标为减少尿蛋白漏出且保护肾功能,延缓疾病进展。因此,临床上对SRNS患儿,特别是婴儿型SRNS,应早期进行基因检测,若筛查出确定的致病基因,则立即停用正在使用的激素或免疫抑制剂,从而规避了过度治疗带来的副作用和风险,减轻病人的经济负担。