三维标测指导下射频消融治疗右位心伴房室结折返性心动过速一例*

温华知 李槿瑶 朱红红 刘晓楷 李东坤 张天成 谢萍 何勤利 张福

患者男性,50岁,主因阵发性心悸1年入院。患者在外院就诊时心电图表现为窄QRS波心动过速,频率162 次/分,P波隐没在QRS波中,提示阵发性室上性心动过速(图1 A)。入院心电图:Ⅰ、a VL 导联P、QRS和T 波均呈正常图形的倒置;V1～V6导联R 波振幅逐渐降低,R/S比例逐渐减小,提示右位心心电图(图1B),左右手反接及胸导联逆序排列心电图矫正后的心电图正常(图1C)。入院后患者体格检查无异常,既往否认高血压等病史。胸片(图2)和心脏彩超提示右位心。入院后完善术前及相关准备,常规穿刺左锁骨下静脉成功,送十级固定弯电极至冠状窦,穿刺股静脉成功,送十级电极至右室心尖部,心内电生理检查:心房S1S2500/290 ms跳跃延长,诱发心动过速,心率162次/分,V-A融合,提示房室结折返性心动过速(图3)。窦性心律下,利用三维标测系统(EnSite3000 Navx系统)和4 mm 消融导管建立三尖瓣环和房室交界区三维电解剖结构图,利用4 mm消融导管标测出His电位,在Navx系统指导下在慢径区结合消融导管电位:小A 大V,A 波碎裂,以30 W、预设温度55℃放电消融,5 s后出现交界性心律,放电90 s。术后再行常规电生理检查,AV 间期无延长,慢径消失。加用异丙肾上腺素重复诱发未诱发室上性心动过速,射频消融成功。

图1 患者心电图

图2 患者胸片

图3 心动过速诱发心内电生理图

讨论右位心是一种少见的无异常分流的先天性心脏病,发病率约为2/10 万,在先天性心脏病中发生率约为2%。而右位心合并房室结折返性心动过速就更少见。

依据心脏与内脏位置的关系,可分为3类:①右旋心,最为多见,表现为右位心伴内脏正常位。②右位心伴内脏不定位。③镜像右位心,最为少见,是由于胚胎发育时期心脏旋转异常导致,心脏位于胸腔的右侧,其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像,可单独存在,也可合并有其他较严重的先天性心血管畸形。

据文献报道,右位心心电图表现为:Ⅰ、aVL 导联P、QRS和T 波均呈正常图形的倒置;Ⅱ与Ⅲ导联、a VR 与a VL导联互换;aVF 导联与正常者图形相同;V1～V6导联R 波振幅逐渐降低,S波逐渐加深,R/S 比例逐渐减小[1－4]。其校正方法为:左右上肢导联反接,V1～V6导联依次位于V2、V1、V3R～V6R导联。

房室结折返性心动过速(AVNRT)是发生在房室结区内的折返,但确切的折返环路仍不明确[5]。经导管消融是AVNRT 的首选治疗。

本例患者属于镜像右位心,体表心电图提示房室结折返性心动过速,心内电生理检查证实房室结双径路伴房室结折返性心动过速(慢快型),在三维标测系统指导下,零射线经导管消融慢径成功。笔者的体会是:对于镜像右位心的合并房室结折返性心动过速的病例,选择性改良房室结慢径仍然是安全的选择。三维标测系统能够准确实时显示导管的位置和方向,准确的可视化,极大提高了射频消融手术的成功率。同时构建的心腔模型准确而且分辨率高,避免了术者通过X 线的反复定位,极大减少X 线暴露时间和剂量,并减少并发症的发生率,提高手术的安全性。