卒中后运动障碍患者自我效能现状及影响因素

李爱丽,朱欣欣,赵青青

[郑州大学第一附属医院 神经内科五病区(2),河南 郑州 450000]

2016全球疾病负担(global burden of disease,GBD)数据显示,脑卒中是造成我国寿命年损失(year life loss,YLL)的第一位病因[1]。据报道,70%～80%脑卒中存活者会遗留永久性功能障碍,是影响日常生活活动能力主要因素,运动障碍是脑卒中最普遍引起的功能障碍。自我效能是由美国心理学家Bandura[2]在社会学习理论中提出的一个核心概念,他认为自我效能是人们对于成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境能力的信念。本研究旨在调查脑卒中运动障碍患者自我效能现状,分析影响因素,以期通过对影响因素的干预,提高患者自我效能,降低患者焦虑、抑郁程度,激励患者主动参与康复,促进患者早日康复。

1 对象与方法

1.1 调查对象以分批集体施策选取郑州大学第一附属医院2021年9月1日—21日住院的200例卒中后肢体功能障碍患者作为研究对象。纳入标准:(1)经颅脑CT或核磁共振检查确诊;(2)意识清楚,目前及既往无严重的精神症状;(3)单侧/双侧肌力Ⅳ级及以下;(4)能以文字或语言沟通,且无精神、意识障碍,自愿参加临床试验。排除标准:(1)有严重伴随疾病,如严重肝、肾功能不全、严重心律失常、频繁心绞痛、心力衰竭、心肌梗死等;(2)有意识障碍、认知障碍、失语等影响沟通。

1.2 研究方法

1.2.1调查方法 由经过统一培训的2名调查员于患者住院7 d内发放问卷。发放问卷前向患者讲明调查意义,实施自愿及无记名方式,采用统一指导语,由患者本人或调查者帮助填写,全部问卷当场收回。本次研究共发放问卷212份,回收率100%,剔除问卷填写不完整12份,有效问卷200份,有效率94.34%。

1.2.2研究工具 通过文献查阅、专家详询等方法,制定“卒中后运动障碍患者调查问卷”, 该调查表包含2部分。第一部分为一般资料,包括患者年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、主要照顾者、疾病类型、慢性病、付费方式、肌力以及美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institues of Health stroke scale,NIHSS)[3]评分。NIHSS评分是一个内容较全面的综合性脑卒中量表,包括11个条目:意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症。NISS评分范围为0～42分,得分越高,提示脑卒中神经功能损伤程度越严重。第二部分为Lorig[4]设计的慢性病自我效能感调查慢性病自我效能量表,该量表共2个维度(症状管理自我效能、疾病共性管理自我效能),含6个项目,每个项目均采用1～10级评分法,1分表示完全没有信心,10分表示有完全的信心,总分0～60分,6个项目的平均分反映了自我效能水平,≤4分为低水平,4～8分为中等水平,≥8分为高水平,得分越高说明解决问题的能力越强。研究表明,自我效能问卷也适合于护理人员实施干预措施和评估中风病人的自我效能[5]。本次研究将<5分定为自我效能水平低,≥5分且<7分定为自我效能水平中等,≥7分定为自我效能水平高。该量表使用简便,已被广泛应用,经检测其信度为0.91[6]。

2 结果

2.1 不同特征患者慢性病自我效能问卷评分比较200例卒中后运动障碍患者慢性病自我效能得分为(40.05±11.57)分。不同性别、受教育程度、疾病类型、医保类型的卒中后运动障碍患者自我效能差异无统计学意义(P>0.05)。婚姻状况、是否首次发病、是否提前了解知识、主要照顾者、慢性病数量和神经功能损伤程度对卒中后运动障碍患者自我效能的影响有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征脑卒中患者慢性病自我效能问卷评分比较分)

2.2 卒中后运动障碍患者慢性病自我效能回归分析以慢性病自我效能为因变量,以慢性病自我效能评分比较中有统计意义的因素为自变量(赋值见表2),进行多元线性回归分析,筛选出差异有统计学意义的独立影响因素为是否首次发病、提前了解知识和神经功能损伤程度,可解释自我效能变异的15.7%。见表3。

表2 自变量的赋值

表3 慢性病自我效能影响因素多元线性回归分析

3 讨论

本研究显示,卒中后运动障碍患者男性高于女性,符合脑卒中发病特点[7],自我效能处于中等水平[(40.05±11.57)分],低于郑瑞芳[8]和穆欣等[9]对首发脑卒中患者的研究得分[(46.53±7.38)分和(45.42±6.37)分]。分析原因可能是,本次调查对象均是运动障碍患者,生活自理能力下降,不同程度地依赖他人,导致患者对治疗和康复的信心产生影响,且包含35%复发患者。复发患者自我效能低于首次发病患者,这与胡泽伟等[10]关于乳腺癌复发患者的研究结果一致,持续不可控的卒中危险因素会导致无法预测的卒中复发事件,致使患者自觉对环境的把控能力降低,进而缺乏安全感。既往无慢性病的患者自我效能最低,可能与患者无法接受突发事件、身心受到创伤、出现心理危机、应对疾病时手足无措有关;慢性病在2种及以上的患者自我效能偏低,慢性病需要长期的治疗和护理,增加了患者的经济和心理压力[11],做好慢性病的管理,减少或预防疾病复发,对改善患者及其家庭的生活状况有重要意义[12]。

近年来,随着《“健康中国”2030规划纲要》[13]提出预防为主,强调健康教育。线上健康科普越来越多地融入到人们的生活中,但是在电子产品普及率有限的老年人群里,健康知识掌握程度有待提升[14]。本研究发现,提前了解卒中知识是运动障碍患者自我效能的影响因素,知识得分越高,自我效能就越强。这与白芳玲等[15]针对180名慢性病患者进行宣传教育后,对自我效能进行评估的结果一致。马来西亚一项横断面研究表明,对药物知识了解相对较差的自我效能与健康素养和依从性低相关[16]。此结果提示疾病相关知识在公众生活中的宣传至关重要,提示医护人员在诊疗、护理工作的同时,加强卒中相关知识的宣教,可提高患者对疾病的了解程度以及健康行为水平,明确康复、治疗手段,从而调整患者发病后的心理状态,积极应对。可以通过视频叙述干预增强患者对药物的理解和使用自我效能来诱导其对卒中风险因素控制的积极行为改变,通过知识的保留、信念和感知的变化,结合健康信念、动机和行为榜样的力量,触发患者自我效能在保持健康和疾病管理中更好地发挥作用[17]。

卒中后运动障碍的康复护理是一个漫长复杂的过程,对患者及照顾者均造成一定的负担,创伤后应激障碍阳性率较高,当照顾者为子女、父母或朋友时,患者为减少对其他人造成的负担,羞于表达,降低自己的需求,患侧肢体不能尽早康复[18]。研究表明,受传统观念的影响,患者将配偶的照顾视作为应尽的义务,配偶组每天照顾时间(15.07±8.93)h,患者需求容易被满足[19]。本研究婚姻状况组内分析显示,在婚的患者自我效能偏高,良好的婚姻状况可以促进社会关系的建立[20],为男女双方提供相互的支持,且长期的婚姻管理促使两人配合默契,配偶的支持、鼓励和正面引导,可以激励患者树立战胜疾病的信心,调动其自身的潜能,发挥能动性,积极参与自我管理。

本研究表明,患者的神经功能损伤程度是影响患者自我效能的独立影响因素,神经损伤越严重,自我效能越低,这与意大利对149名成年脑卒中幸存患者进行的自我效能问卷的验证结果[21]一致,能走动的患者自我效能明显高于不能走动的患者。运动障碍影响了患者的日常生活活动能力,导致其社会参与度下降、幸福感降低,患者往往会面临诸如身体或认知障碍、依赖他人、社交鼓励、自尊降低等问题,对患者的自信心产生灾难性的影响。在生物-社会-心理医学模式下,不仅要关注患者的疾病,更需要关注其心理变化,提供有效的康复护理,以促进患者尽早康复、回归社会。吴际军等[22]在对康复期的卒中患者研究中发现,严格的认知行为干预可有效提高患者自我效能,从而改善卒中患者健康行为水平,减少复发[23]。护理路径也可提升卒中患者的护理效果[24]。国内外多项研究指出,决策支持、自我管理、自主干预可以影响疾病管理中的自我效能,改善卒中幸存者的自我管理行为和功能恢复[25-26]。日后,如何在短期的住院时间里,为卒中后运动障碍患者制定提高自我效能的个性化干预方案将是我们研究的方向。

自我效能在脑卒中患者的健康生活中起着重要的作用,脑卒中运动障碍患者自我效能水平处于中等水平,当患者处于婚姻状况良好、照顾者为配偶、首次发病、慢性病少于2种、提前有了解卒中相关知识、神经损伤程度较低的情况下,自我效能较高。医护人员在为患者实施护理措施时,需要结合以上因素,加强疾病的治疗和康复的知识宣教,强化患者对疾病的认识和对康复的理解,根据患者病情,制定循序渐进的个性化康复指导方案,正面引导患者及照顾者积极参与自我管理,激励其树立战胜疾病的信心,调动自身的潜能,发挥能动作用。