1例肛周脓肿合并坏死性筋膜炎伴高位复杂性肛瘘病例报告

张艺嘉,王宇,余清华,顾尽晖,3

(1.贵州中医药大学 肛肠科,贵州 贵阳 550025;2.贵州中医药大学 肛肠疾病诊疗研究中心,贵州 贵阳 550025;3.南京中医药大学附属苏州市中医院 肛肠科;江苏 苏州 215001)

1 病例资料

患者男,57岁,贵州省独山县人士,于2019年11月3日以“突发肛周胀痛5 d”入院。查体:体温37.0 ℃,心率每分钟96次,呼吸每分钟20次,血压120/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心肺腹未见明显异常。专科检查(均取截石位):肛周皮肤色泽正常,无破溃、流脓,9点方向距肛门口1 cm扪及一大小约2 cm×3 cm硬结,指套退出见染脓。辅助检查:血常规检查示白细胞(white blood cell,WBC)17.73×109L-1,中性粒细胞15.12×109L-1,中性粒细胞百分数为85.30%,血小板(platelet,PLT)357.00×109L-1;生化全套、凝血四项、免疫等检查未见异常。否认克罗恩病、结核、溃疡性结肠炎等病史。诊断为:肛周脓肿。完善术前相关检查后,在腰硬联合麻醉下,常规消毒铺巾。肛门松弛好,可触及肛周弥漫性肿块,边界欠清晰,局部皮温高,电刀于液波最强7点距肛门3 cm处做长约2 cm放射状切口,弯钳钝性分离皮下组织至脓腔,引出脓液约100 mL,脓液恶臭、黏稠,伴有坏死组织,取适量脓液做细菌培养及药敏实验(结果回示:大肠埃希菌)。探查脓肿呈环状沿肛管周围浅筋膜层分布,波及阴囊下方筋膜层(考虑:坏死性筋膜炎),彻底清除坏死筋膜及坏死组织,取适量组织送病检(结果:炎性组织并坏死),分别于2、5、11点进行开窗引流。再次探查脓腔向双侧坐骨直肠窝、直肠后间隙延伸,深约6 cm。拨开脓腔纵隔,脓腔充分引流。分别于2―5点、7―11点作置管引流,利于肛周坏死性筋膜间隙的充分引流和冲洗。于5点、7点进行置管引流,利于双侧坐骨直肠窝和直肠后间隙深部脓肿引流和冲洗,术中出血约100 mL,使用质量分数3%的双氧水200 mL、甲硝唑300 mL反复冲洗各腔隙,肛内放入治邦泰抗菌凝胶保护直肠黏膜,无菌纱布、棉垫包扎肛周切口并胶带固定。术后根据药敏结果选择敏感抗生素头孢哌酮抗感染,给予消肿、止痛、止血、换药等对症处理后好转。

出院后置管引流处难以愈合,逐渐出现溢液流脓。于2020年2月25日复诊,查体示5、7、11点引流口处未完全愈合,挤压见少许脓液流出,瘘管向肛门周围延伸,压痛,指诊未扪及包块,退指无染血及脓液。其余伤口愈合可(见图1A)。盆腔MRI提示:肛周约7点钟方向见瘘管形成,周边合并少许感染(见图1B)。血常规、凝血四项、免疫、血糖等未见异常。诊断:(1)高位复杂性肛瘘;(2)坏死性筋膜炎术后。因患者为肛周脓肿、坏死性筋膜炎术后,瘢痕组织多,手术难度十分大,术后肛门功能损伤及复发率均较高。与患者及其家属充分沟通后于2月28日在腰硬联合麻醉下行高位复杂性肛瘘切除挂线术。术中5、7、11点见3个外漏口,挤压有少许脓液流出。7点处探针探查瘘管向肛管括约肌外侧迂回向深部延伸。经5点瘘口处注入美兰和双氧水,见6点钟方位肛管内有蓝色液体流出,由5点处逐层切开皮肤,切除皮下炎性组织,见内口位于6点外括约肌上缘,为保证引流通畅及保护括约肌功能,予橡皮筋实挂线,充分剔除沿瘘管深达肛门后间隙及双侧坐骨直肠窝周围纤维化结缔组织。再次于11点处探针探查后注入美兰,见液体自左侧坐骨直肠窝流出;于11点瘘管外口处切开皮肤及皮下组织,见着色沿括约肌间隙行走,剔除瘘管并送病理检查(病检回示:肛瘘组织),充分扩创,5—6点、6—7点、7—11点、6—11点虚挂线,彻底剔除所有炎性及纤维化组织,后正中处伸至尾骨尖下缘处,多次探针探查未发现瘘管及出血点后予双氧水反复冲洗切口,生理盐水冲洗稀释细菌群,甲硝唑冲洗局部抗炎,手术切口处予长效麻醉药(复方利多卡因)皮下注射镇痛,切口处予碘伏纱布填塞,术毕,术中出血约20 mL。术后予抗感染(头孢哌酮)、止痛、消肿、换药等对症处理,患者疼痛轻微,切口恢复快,无肛门失禁等不适。2个月后患者创面基本完全恢复,无疼痛,无渗液,无大便失禁。分别于3个月、6个月、1 a后回访,患者未诉特殊不适,大便正常。根据《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[1]及Wexner肛门功能评分[2]判断肛门功能正常、痊愈。高位复杂性肛瘘术后情况见图1C～F。

A为术前伤口情况;B为术前盆底MRI;C为术后第1天;D为术后第3天;E为术后第7天;F为术后第57天。

2 讨论

肛周脓肿合并坏死性筋膜炎伴高位复杂性肛瘘属临床少见病例,诊治不及时常可导致病情恶化、严重脓毒血症、多器官衰竭甚至危及患者生命。30%～70%的肛周脓肿患者伴发肛瘘,在未伴发肛瘘患者中仍有1/3会在脓肿切开引流数月到数年内诊断为肛瘘[3]。其病因以肛腺感染为主,以肠源性细菌感染为主,大肠埃希菌最常见[4],与本病例的细菌培养结果吻合。高位肛瘘约占肛瘘病的5%[5],复发率高达50%[6],这与解剖位置较高及其盆底结构的特殊性有关。本病例肛周脓肿涉及双侧坐骨直肠窝、直肠后间隙,属于高位复杂性马蹄形脓肿[7],手术难度十分大,切开引流、保证引流通畅、防止复杂性肛瘘的形成、合理应用敏感抗生素是目前主要治疗手段。指南推荐:在保证引流充分且引流管周围脓腔愈合时可拔除引流管(通常需要3～10 d);马蹄形脓肿多起源于肛管后间隙,单向或双向向坐骨肛管间隙扩展,可行Hanley术或改良的Hanley术;因炎症反应和组织水肿使得瘘管内口难以辨别,盲目探查可能造成假道或更大创伤,因此同时行瘘管切开术为弱推荐;可待炎症控制、引流道管壁形成后行二次肛瘘根治性手术,以预防因手术创伤过大、括约肌损伤以及过多瘢痕组织形成而导致肛门功能异常[3,8]。

肛周坏死性筋膜炎是由多种细菌协同作用导致的、以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征的爆发性感染性疾病,发病率低,早期症状与肛周蜂窝组织炎、肛周脓肿相似,诊断十分困难,病情进展快,病死率可高达25%左右[9]。本病例术前仅仅表现为肛周脓肿症状、白细胞高,无其他特异性表现,且无相关高危危险因素,术中发现肛管周围浅筋膜层及阴囊下方筋膜层坏死,考虑肛周坏死性筋膜炎。因此,彻底清除坏死筋膜及坏死组织,充分扩创,且分别于截石位2―5点、7―11点作置管引流,确保肛周坏死性筋膜间隙的充分引流和冲洗。术后结合细菌培养和药敏结果,选用头孢哌酮舒巴坦控制感染,消肿止痛,常规换药、切口冲洗以保证引流通畅等对症处理。

本病例二次行高位复杂性肛瘘根治术,充分扩创,彻底剔除所有炎性组织和瘢痕组织,保证创面组织新鲜。其中内口6点位采用实挂线,其余5―6点、6―7点、7―11点、6―11点虚挂线,虚实挂线相结合,进而避免肛门括约肌的损伤,同时保证引流通畅且利于创面管理。肛瘘的治疗原则主要是清除内口及所有上皮化管道,并保护肛门括约肌功能[3]。其中切开挂线术是治疗高位蹄铁形肛瘘的经典术式[10],对括约肌的损伤较小。早在《古今医统大全》中就有“坠铅锤悬”治疗肛瘘的记载,具有“肠肌随长,僻处即补”的优点[11]。有研究显示,该手术方法的有效率可高达95.92%～98.0%,且能有效降低术后疼痛、肛门狭窄等并发症[12-13]。该病例为临床少见病,病情复杂,为肛肠科难治性疾病之一,二次手术术后回访1 a均未复发且无明显肛门功能障碍,为临床治愈病例,故报道。

该病例能取得如此显著疗效,得益于:(1)准确对患者病情的评估、诊断及手术方式的选择(首次行马蹄形脓肿切开引流,术中及时发现坏死性筋膜炎并彻底清除坏死性筋膜、坏死组织并扩创引流,术后合理使用抗生素;二次行高位复杂性肛瘘的根治术);(2)仅6点内口处为实挂线,其余为虚挂线,彻底清除瘘管及炎性组织,扩创保证引流通畅且减少对括约肌的损伤;(3)术后进行无痛化管理,患者舒适度高,配合治疗;(4)术后护理、观察到位,确保深部引流通畅、肉芽组织新鲜及预防假腔愈合发生;(5)中医药特色疗法,促进切口愈合。不足之处:首次术前及二次术后均未行盆底MRI、直肠腔内B超等检查,对盆底病变的评估证据欠充分。MRI可以准确判断内口位置和Parks分型[14],增强MRI和MRI联合直肠腔内B超检查对瘘管、脓腔的诊断均可高达100.0%[3,15-16]。

因此,临床上针对肛周复杂性病例,除仔细询问病史、查体外,还应尽可能完善术前、术后相关检查,有益于患者病情评估,制定合理治疗、手术方案及肛门功能预后评估。术后辨证应用中药及中医特色疗法可促进创面愈合、软化瘢痕、降低复发率等[17-19]。