基于MMC平台的2型糖尿病患者用药依从性现状调查

周忠梅,程晓亮,班立丽,赵云慧,杨婉莹

2型糖尿病患者服用药物依从率低是一种普遍现象,有研究表明,该患者群体服药不依从率为36%～93%[1-2]。药物不依从会导致代谢控制不良,最终导致肾病、视网膜病变、神经病变、心肌梗死和中风等并发症[3];此外,药物不依从还与住院率较高、健康结果欠佳、发病率和病死率增加及保健费用增加显著相关[4]。因此开展用药依从性调查和评估,改善患者用药依从性具有重要意义。标准化代谢性疾病管理中心(MMC)作为一个多学科团队合作管理的糖尿病管理平台,可明显提高糖尿病患者的整体诊疗水平,临床药师参与MMC平台工作可发挥协同用药管理的作用,进一步改善患者用药依从性。本研究通过调查MMC平台新入组的2型糖尿病患者用药依从性现状,探讨其影响因素及其与糖化血红蛋白(HbA1c)水平的关系,为药师进一步参与MMC平台糖尿病个体化用药管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 对2022年5—6月于昆明医科大学第二附属医院MMC平台新入组的2型糖尿病患者进行现场问卷调查。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合2型糖尿病诊断标准;(3)签署知情同意书。排除标准:(1)存在沟通障碍者;(2)不愿意参与问卷调查者。本研究已通过本机构伦理委员会审核(伦理批件号:审-PJ-科-2022-121)。

1.2 研究方法 采用Morisky服药依从性量表(MMAS-8)[5]调查患者用药依从性,中文版MMAS-8信度为0.65,效度为0.84;总分值为8分,其中6～8分判定为依从,6分以下判定为不依从。采用罗氏C501型号糖化分析仪进行HbA1c检测,并按照2020年版中国2型糖尿病防治指南,将HbA1c控制情况分为:良好组(<7.0%),欠佳组(≥7.0%)[6]。

1.3 统计学方法 采用Excel软件,SPSS 26.0软件对调查结果进行统计分析。描述性统计分析采用频数、构成比、率表示,计数资料比较应用χ2检验及二分类Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 用药依从性影响因素单因素分析 调查2型糖尿病患者195例,剔除资料不全3例,共计纳入192例,其中男123例(64.1%)、女69例(35.9%)。人口学特征以汉族(89.1%)、城镇居民(96.4%)、已婚(92.7%)为主;年龄集中在45～59岁(47.9%);医疗保障主要以城镇职工医保为主(62.5%);家庭年收入主要为3万～10万元(77.1%);具有高中及以上学历者占65.6%;在职者占51.1%;职业分布以企业工人(27.1%)、机关事业单位人员(22.9%)为主。192例患者用药依从性评分均值为(5.47±1.84)分,其中依从、不依从性的患者分别为97例(50.5%)、95例(49.5%);HbA1c均值为(9.10±2.21)%,其中达标者31例(16.1%),未达标者161例(83.9%)。将依从组和不依从组进行组间用药依从性影响单因素方差分析,结果显示,2组患者民族、职业、吸烟、病程、用药种类、不良反应比较存在显著性差异(P<0.05),见表1。

表1 2型糖尿病患者用药依从性影响因素单因素分析结果 [例(%)]

2.2 用药依从性二元logistics回归分析 为降低混杂因素的影响,将上述单因素分析中与用药依从性有关联的因素进一步进行二元Logistic回归分析,结果显示,控制了其他变量后对用药依从性有显著影响的因素主要包括:民族、吸烟、病程、用药种类、不良反应。少数民族患者(OR=4.264)用药依从率为汉族患者的4.264倍;用药种类4～6种的患者(OR=3.130)和用药种类≥7种的患者(OR=5.662)的用药依从率分别为用药种类≤3种患者的3.130倍和5.662倍;病程5～10年的患者(OR=0.409)和病程>10年的患者(OR=0.303)用药依从率分别为病程<5年患者的40.9%和30.3%;吸烟患者(OR=0.304)用药依从率只有不抽烟患者的30.4%;有不良反应的患者(OR=0.199)用药依从率只有无不良反应患者的19.9%,见图1。

图1 2型糖尿病患者二元Logistic回归森林图

根据二元Logistic回归数据模型生成依从率检验结果变量,将概率结果变量绘制成ROC曲线,预测依从性结果。ROC曲线下面积为0.814,在0.7～0.9之间,表明该模型的预测价值较好。同时P<0.001,说明该模型具有一定的解释能力。

2.3 用药依从性与HbA1c关系 对2型糖尿病患者用药依从性和HbA1c进行皮尔逊相关分析,结果显示用药依从性评分与HbA1c值呈负相关(r=-0.184,P=0.010):HbA1c=-0.222×用药依从性评分+10.31。用药依从性得分越高,HbA1c值越低,见图2。

图2 2型糖尿病患者用药依从性和HbA1c相关性散点图

对不同等级HbA1c值区间与用药依从性评分均值的关系进行分析,结果显示,HbA1c达标的人群用药依从性评分均值为6.31分,处于依从范围;而随着HbA1c的升高,用药依从性评分均值呈阶梯式下降,当HbA1c≥13%时,用药依从性评分均值低至4.88分,为不依从范围,见图3。

图3 2型糖尿病患者用药依从性评分均值柱形图

3 讨 论

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种全球性的流行病,具有发病率高、并发症严重的特点,目前仍无法彻底治愈[6]。良好的血糖控制可预防或延缓糖尿病相关并发症的发生,而坚持服药是实现这一目标的首要决定因素之一[7]。因此,探讨影响2型糖尿病患者用药依从性的危险因素具有重要临床意义。本研究中,49.5%的2型糖尿病患者对药物不依从,与Nonogaki等[8](50.7%)、Thapar等[9](43.5%)的研究结果相近,但高于Aravindakshan[10](39.9%)、Jiraporncharoen等[11](33.0%)的研究结果。结果之间的差异可能是由于抽样设计、研究设置、卫生系统、受访者的社会经济特征和(或)用于衡量药物依从性的工具的差异性。民族、吸烟、病程、用药种类、不良反应是影响用药依从性的独立因素。

3.1 用药依从性影响因素

3.1.1 民族:研究发现,相比于汉族,少数民族的患者用药依从性更好,这在以往国内的研究未曾报道过。分析可能是因为,少数民族的宗教信仰、种族特征、居住环境与汉族人有明显差异。云南地处西南,少数民族具有丰富的宗教信仰与仪式,在以往的研究中,精神信仰、宗教信仰和文化信仰被证明对药物依从性有显著影响[12];此外,少数民族患者家庭联系紧密,家庭支持程度高,而家庭成员在振奋患者的精神、减轻患者心理痛苦、遵循饮食与治疗计划和增加身体活动方面发挥着重要作用[13]。因此,临床药师在进行药学服务时应充分考虑到宗教信仰、文化和其他信仰对患者依从性水平的影响,同时积极鼓励患者家属参与到治疗管理中,提高患者家庭支持度。

3.1.2 吸烟:本研究中,吸烟的2型糖尿病患者治疗依从性更低,与Wibowo等[14]、Yaguchi等[15]研究结果一致,但Jiraporncharoen等[11]研究显示无明显相关性。原因可能是不吸烟者比吸烟者对自己的健康和治疗更感兴趣,对于有害健康的行为自我约束能力较强,从而对药物的依从性较好[15]。研究表明,吸烟是2型糖尿病的危险因素,通过戒烟可大大降低糖尿病发病风险及糖尿病患者微血管和大血管并发症的发生风险[16]。吕黄霞等[17]的研究中,通过对患者提供专业知识的讲解和针对性戒烟干预,吸烟者6个月或以上的戒烟成功率超过30%。这提示临床药师在2型糖尿病管理中更应扮演好教育者和监督者的角色,注重戒烟知识宣教,将烟草危害知识的传播详细化、数据化,让吸烟者能够更直观了解其危害,调动其主观能动性,从根源上降低吸烟人群。

3.1.3 病程:本研究表明,糖尿病病程越长,其用药依从性越差。与Jannoo等[18]、Achouri等[19]的研究结果一致。一方面,病程越长的患者,疾病复杂性增加,治疗费用也增加;另一方面,糖尿病病程较久的患者,病情易反复,易使患者产生消极心理,增加心理困扰程度,从而降低患者治疗依从性[13]。但在Xu等[7]的研究中,病程却与用药依从性呈正相关,这可能是因为,病程较长的患者可能接受过更多的疾病指导,对疾病的认知了解较为全面,自我效能较强。因此,对于2型糖尿病患者应制定合理的用药策略,降低其治疗费用;同时应对患者积极进行药物和疾病宣教,提高患者自我效能,对于病程长的患者,及时进行心理干预,帮助患者建立正确的用药观念。

3.1.4 用药种类:本研究表明,用药种类越多的患者,其治疗依从性越好,与Horii等[3]的研究结果一致,但在Thapar等[9]的研究中却发现用药种类与依从性无关。这可能是因为,患者服用药物的数量往往取决于糖尿病和共病的严重程度,服用多种药物的患者往往合并其他慢性病或糖尿病并发症,而疾病出现的症状使患者对疾病认知加强,即对自己的疾病有更强的感知能力,对自己的健康更有责任感,从而有着更高的主观依从性[20]。Bilondi等[21]的研究表明,适当的健康信念,如对疾病严重性的感知、对并发症的易感性,可预测糖尿病患者更好的依从性。因此,在对2型糖尿病患者进行药学服务时,应当对患者进行疾病知识的相关宣教,使患者对自己的疾病有更强的感知力,提高其自我责任感,增加患者对治疗方案的依从性。

3.1.5 不良反应:本研究中,不良反应的发生和药物依从性差高度相关,与Thapar等[9]、Ranjbaran等[22]的研究一致。研究发现,患者对不良反应的恐惧被认为是患者停止或自我调整治疗方案的原因,与降糖药物相关的不良反应事件将会使患者不愿坚持治疗方案[14];同时Sohal等[23]研究描述了南亚2型糖尿病管理的障碍和促进因素,指出了不依从患者往往存在诸如减少或漏服剂量可减少药物不良反应及认为中药或传统治疗比西药更安全等误解。

除以上因素外,Ranjbaran等[22]的研究发现,患者用药依从性还与对疾病和药物的了解、定期随访和对药物有效性和动机的积极信念呈高度正相关。这提示临床药师可以在2型糖尿病患者的管理中开发并加入坚持用药的课程。课程内容可以包括:糖尿病疾病讲解、糖尿病急性和长期并发症讲解、抗糖尿病药物及其疗效和不良反应讲解、定期用药对控制血糖水平的重要性讲解等,从而有效提高患者的疾病认知及用药意识,帮助患者克服用药依从障碍[24]。

3.2 用药依从性和HbA1c相关性 HbA1c是糖尿病患者病死率和发病率最重要预测指标之一[19]。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病学分析显示,HbA1c每降低1%,微血管并发症减少37%,心肌梗死减少14%,中风减少12%[25]。然而,目前全球糖尿病患者中仅有15%的患者达到了HbA1c<7%的控制目标,且HbA1c平均水平高达8.4%[26]。本研究中仅16.1%的患者血糖控制良好,HbA1c平均水平为9.1%,高于全球水平,提示MMC平台新入组2型糖尿病患者血糖控制现状较差;HbA1c水平与用药依从评分密切相关,与Horii等[3]、Yaguchi等[15]的研究结果相一致。本研究还发现,用药依从性每提高1分,其HbA1c平均降低0.22%。早期国外Schectman等[27]的研究中,服药依从性每增加10%,HbA1c就会下降0.16%;Egede等[28]的研究中,用药依从性每提高1%,血糖控制不佳的可能性降低48%。上述研究结果可知,不坚持用药与较高的HbA1c显著相关。因此,对于未达到血糖目标的患者,在进行任何糖尿病治疗方案改变之前,都应该强调和加强对药物的依从性,以达到更好的血糖控制效果。

综上所述,MMC平台新入组2型糖尿病患者的用药依从性和HbA1c达标率均欠佳,民族、吸烟、病程、不良反应是影响用药依从性的主要因素,且用药依从性差与高HbA1c密切相关。本研究为单中心横断面研究,样本数量与调查范围有一定的局限性;此外愿意加入MMC综合管理平台的患者健康素养或自身保健意识较常规治疗人群好,因此依从性和达标率也可能较高。后续可进一步开展多中心长期队列随访研究,以更全面了解2型糖尿病患者用药依从性的影响因素及其对血糖控制的影响。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。