基于扎根理论的河北省医疗联合体建设现状及策略

文/华北理工大学管理学院 田金凤 刘雨露 石岩 张奂星 刘佳慧 赵燕（通讯作者）

医疗联合体（以下简称医联体）作为区域化医疗管理、实施分级诊疗的重要抓手，其建设和推进是国家医疗体制改革的重要举措，能推动优质医疗服务资源的有效下沉。2018年，河北省卫生、编制、发改等6部门联合出台《河北省医联体建设试点工作方案》，全面启动城市医疗集团和县域医共体建设试点工作。在推进河北省医联体建设的过程中，各地区取得了一定成效，但仍存在诸多问题有待解决。本研究将在现有研究基础上，运用扎根理论对河北省医联体建设现状进行调查，结合相关理论，从服务提供者及服务利用者的角度揭示医联体建设发展效果，对影响运行效果的关键因素进行梳理，为实现优质资源的下沉提出合理可操作的策略建议。

一、资料与方法

（一）研究对象。本研究基于扎根理论，于2022年4月至11月对河北省医务工作者和非医务工作者进行深度访谈，共采集288份医务工作者及204份非医务工作者资料进行数据研究分析。

（二）研究方法。本研究基于扎根理论，综合运用文献分析法、深度访谈法、实地调研与问卷调查法等多种研究方法，对河北省医联体发展现状及优化进行探究。扎根理论是一种常用且有影响力的定性研究方法，是在质化主导的研究中引入量化研究手段的研究方法。本研究基于扎根理论，研究当前医联体建设的影响因素，分析总结优化研究的应用价值。以文献分析法、深度访谈法与实地调研为基础，运用扎根理论进行理论抽样、实地调研及访谈数据的收集整理，并进行开放式编码：Nvivo软件数据录入，创建节点，将数据概念化后比较形成范畴，最后根据研究内容形成相关研究理论，提出医联体建设优化策略。

二、结果

（一）开放式编码。开放性编码是对收集到的文本数据进行分析式分解的解释过程，通过提取比较，将属性相同的内容进行范畴化，为主轴编码做准备。通过对访谈资料的原始语句初次编码形成初始概念，经过反复对比、筛选、整合依据问题类型分析形成53个概念、14个基本范畴，如表1、表2所示。

表1 开放性编码中自由节点编码示例

表2 开放式编码所形成的初始概念及基本范畴

（二）主轴编码。主轴编码是将开放式编码中的主范畴和基本范畴联系起来，加以分解、分析和联结，构建各个范畴之间的关联性，提取更大范畴的维度具体化。将开放式编码得到的基本范畴对比分析，将14个基本范畴归纳成4个主范畴，如表3所示。

表3 主轴编码所形成的主范畴

（三）选择性编码。选择性编码是从主范畴中进一步挖掘具有统领性的核心范畴，系统地与其他范畴联系，逐步建立扎根理论构架。本研究通过对4个主范畴及原始资料对比、分析、归纳、验证，将核心范畴确定为影响医联体运行效果的关键因素。基于上述扎根分析所得4个主范畴：医疗体制规范、政策保障落实、医院服务管理、激励监督体制。

（四）理论饱和度检验。本研究采取理论饱和性检验方法，在核心范畴确定后使用预留的1/4的访谈资料导入NVivo12.0进行新一轮编码，结果显示没有发现新的初始概念、范畴及关系。进而进行人工对照检验，表明数据资料达到理论饱和，认为该理论模型通过饱和度检验。

三、讨论

（一）转诊标准不明确，程序繁琐复杂。“转院难”或“频繁转院”的问题，侧面反映出河北省医联体建设中对转院转诊问题制订的标准不明确，导致程序繁琐，导致群众面临一定困难，还需改善。

（二）医疗机构未完全达到分级诊疗、急慢分治、上下联动，缺乏信息共享。专家轮换频繁，面对病情的不同时期获得的治疗方案缺乏连续性、系统性，医疗机构未完全达到分级诊疗、急慢分治、上下联动，缺乏“小病在基层，大病上医院，康复回基层”的诊疗模式。缺乏信息共享平台，不能系统全面地记录患者的诊疗方案。

（三）基层医疗卫生机构建设仍有不足，与三甲医院差距显著。基层医疗机构出现医疗资源不足、服务质量差、医生诊断水平待提升，城市公立医院服务与医疗设备更完善、服务感受更好，二者相比差距较大等问题。在基层医疗机构中，医联体建设不完善，导致优质医疗资源集中在大型医院，无法得到有效下沉。

（四）医务人员在参与医联体过程中积极性较低，缺乏激励机制。目前医务人员的医联体建设参与度相对较低，同时医联体建设发展初期可能使医务工作者工作量增加，牺牲个人时间，或出于个人利益的考虑，不想让患者转诊其他机构，导致患者流失。同时三级医院医务人员在基层面临医疗资源不平等、人才缺乏、专业技能和服务水平不高等问题。

四、建议

（一）完善医疗体系，规范医疗体制。面对基层医疗卫生服务存在区域发展不平衡和不充分的问题，需要在基层进一步强化全科医生的培养和医疗队伍的建设，精英医疗团队适当下沉基层。同时更新基层医疗设备，实现优质医疗资源的有效下沉。

（二）政策的保障落实。面对相关政策并未得到落实的现状，应加快医保全国一体化，加快推进全国统一的医保信息平台建设。政府在基层医疗发展受阻的情况下尽快落实基层医疗政策，改善医疗服务体系。

（三）医院服务管理水平的提升。及时通过群众反馈解决问题，满足群众多层次、多样化医疗需求。调动医务人员的积极性，提高医生诊疗及卫生技术水平。完善门诊预约制度，加强建设智慧医疗系统。此外，医院应加强医患沟通，构建和谐医患关系。明确医务人员之间职责分工，健全管理机制；明确医院功能定位，在规模扩张过程中坚持经济利益和社会效益并重；加强医联体建设，完善运行机制。

（四）制订并健全激励机制和监督考核机制。在医联体内制度层面进行统筹的管理和规范，充分发挥医联体分级诊疗作用。建立医联体内部利益分配机制，统一成员单位的薪酬分配和绩效考核制度，制定健全激励和监督考核机制，充分调动医务人员对医联体帮扶工作的积极性。