Intraspine椎板间动态稳定系统治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

张番,杜云峰

(焦作煤业集团(有限)责任公司中央医院骨二科,河南焦作 454150)

目前,棘间撑开器在腰椎退行性疾病中广泛运用,属于脊柱为融合技术,静态系统有Wallis、X-STOP,动态系统有DIAM、Cofles等,但存在安置节段受到棘突大小限制、L5～S1操作难度大、撑开器松动等缺陷[1]。Intraspine系统是近年研制的一种新的椎板间动态稳定系统,前鼻为刚性钛合金,植入椎板间撑开椎间隙。与棘突间撑开器相比,Intraspine更接近生理性旋转中心,棘突应力小,安全性高[2]。本院近年引进Intraspine并用于腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的治疗,获得了较好的近期疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2016年4月～2018年4月本院收治的80例LDH患者,男48例,女32例;年龄38～60岁,平均(50.67±4.89)岁;病程5～19个月,平均(8.98±1.38)个月;L3～410例,L4～548例,L5～S122例,均采用髓核摘除联合Intraspine治疗,随访(34.12±6.35)个月。

纳入标准:单节段患病;经3个月以上的规范性治疗无效;腰腿痛症状严重,对生活、工作造成明显影响。排除标准:有腰椎手术史、创伤史或内固定治疗史;合并结核、肿瘤、感染等其他腰椎疾病;Ⅱ度及以上腰椎滑脱;骨性椎管狭窄,关节突关节严重增生、内聚等;脊柱退变性侧凸或先天性畸形。

1.3 手术方法

患者行气管插管全麻,俯卧位,取常规后正中切口,逐层打开皮下软组织,从单侧依次剥离棘突、椎板、关节突关节,注意棘上韧带不剥离,稍去除棘间韧带腹侧部分,保留背侧韧带。椎板咬骨钳咬除患病节段上位椎体椎板下缘约1/3以及下位椎体椎板上缘约1/4,采用椎板咬骨钳咬除增生肥厚的黄韧带,显露神经根、硬脊膜,神经拉钩适当牵拉神经根给予保护,切开纤维环,彻底咬除突出的椎间盘。检查神经根、硬脊膜,确认已充分减压。椎板采用撑开钳撑开至后纵韧带平整,试模、确认植入的Intraspine型号。选择规格适宜的Intraspine,假体把持器夹紧,撑开钳辅助撑开,向椎板间植入Intraspine,然后小心松开撑开钳,推入器将Intraspine推入椎板间,注意植入位置左右对称,松开把持器。检查棘上韧带是否完整保存,若完整则手术结束,若棘上韧带损伤需安装捆绑带。生理盐水彻底清理手术切口,留置负压引流管,缝合切口。

1.4 观察指标

记录围术期情况,随访期并发症发生情况。比较术前、术后3个月、末次随访时的腰腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[3],患病椎间隙高度(intervertebral space height,ISH)和节段活动度(range of motion,ROM)。

1.5 统计学方法

2 结果

80例患者均完成手术,手术出血量(41.82±8.71)mL,手术时间(58.71±9.29)min,住院时间(4.88±0.68)d;术中无硬脊膜、神经损伤,随访期无残留腰腿痛;2例患者复发,1例采用保守治疗后症状缓解,1例症状持续4个月,接受椎间融合术后症状改善。

术后3个月、末次随访时,患者ISH、ROM较术前显著升高,腰、腿痛VAS评分和ODI指数较术前显著降低(P<0.05),末次随访ISH、ROM较术后3个月差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 LDH患者手术前后的症状、影像指标比较

3 讨论

研究表明,传统的棘突间弹性固定存在棘突骨折风险和内植物松动等问题[4]。针对现有方案的不足,新型椎板间动态固定装置Intraspine应运而生,为腰椎退行性疾病的手术治疗提供了新的思路。Intraspine由法国 Cousin Biotech公司发明,已在欧美国家获得了推广运用[5]。Phan等[6]采用髓核摘除联合Intraspine治疗腰椎退行性疾病,相较于单纯髓核摘除术后的近期复发率更低,且远期随访椎间隙高度无明显降低,疗效维持效果较好。

本研究显示,患者术后3个月、末次随访时ISH、ROM较术前显著升高,腰、腿痛VAS评分、ODI指数较术前显著降低(P<0.05),末次随访ISH、ROM较术后3个月差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示,髓核摘除联合Intraspine治疗LDH的近期疗效良好,且能够保留节段活动度,维持椎间隙高度。其治疗原理为,对于神经根受压为主的LDH患者,术中摘除突出髓核,对神经根产生直接减压作用;随后Intraspine的植入能够提升椎板间高度,增加椎间孔面积,对出口根空间起到间接改善作用,也能够缓解椎间孔狭窄引起的出口神经根受压相关下肢症状[7]。另外,Intraspine的植入提升了椎间盘后缘高度,椎间盘后方受到的应力减少,减缓了椎间盘退变速度,降低了术后LDH复发率。同时,后纵韧带受到持续的拉伸作用,褶皱减少,手术时将增生的关节突、黄韧带部分切除,增加了椎管容积,也能够改善症状并维持临床疗效。综合既往临床报道以及生物力学试验,笔者认为Intraspine治疗LDH具有以下特点[8]:①Intraspine后为三角形,内部设计为中空,为医用硅材料,包裹聚酯纤维;在器械力作用下,后段能被压缩植入,辅助器械移除后恢复原状,便于术中操作。配套绑带材质也为聚酯纤维,能在上、下棘突固定,限制前屈运动,降低内置物松动风险;②Intraspine植入椎板间,椎板表面皮质骨更厚,相较于既往棘间撑开器,能提供更强、更可靠的支撑力量; ③Intraspine植入位置更靠近椎体的瞬时旋转中心,对腰椎生理运动影响程度较轻;④Intraspine除鼻部设计较为坚硬外,棘间部分具有良好的压缩性,对手术节段侧屈、后伸、旋转的影响较小,仅对前屈活动有轻度限制。⑤相比于棘突间撑开,Intraspine更接近于腰椎生理性旋转中心,具有更低的棘突应力,术后不易引发棘突骨折。但需要注意,对于年轻患者,应尽量避免侵入椎管直接减压,以降低术后硬膜外瘢痕形成风险。

Intraspine治疗LDH也存在一定的缺点,例如:①缺少三维把控能力,对于明显的椎体不稳或Ⅱ度以上的腰椎滑脱患者不适用;②若Intraspine植入位置不佳,例如黄韧带、鼻部距离较远、左右不对称等,可能造成假体移位[9]。除了本研究所纳入的LDH患者,Intraspine治疗主要有以下适应证:①相对年轻的LDH患者;②椎间孔软性狭窄;③关节突综合征相关顽固性下腰痛;④椎间盘或小关节退变相关下腰痛;⑤椎间盘切除术后预防椎间盘塌陷[10];禁忌证主要包括:①巨大腰椎间盘突出或脱出者;②严重的骨性椎间孔狭窄;③高龄患者;④合并严重骨质疏松症者;⑤Ⅱ度及以上椎体滑脱。