克氏针锚定同心引导工作套管直接椎间孔成形技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用

崔西龙,于海洋,梁成民,翟云雷,焦伟

(阜阳市人民医院骨科,安徽省脊柱畸形临床医学研究中心,安徽阜阳 236000)

近年来,椎间孔镜技术因其创伤小、恢复快的优势,逐步代替了传统开窗减压术,成为治疗腰椎间盘突出症的主要手段[1]。腰椎间孔自L1-2～L5-S1宽度逐渐减少,椎间高度丢失,部分患者椎间盘脱垂,常需行椎间孔成形,以达到全椎管置入工作通道的目的[2]。临床上常用环锯逐级扩张切除部分上关节突骨质,但术中疼痛明显,增加了患者的痛苦,且术中透视次数多,增加了射线对医生和患者的伤害。为此,本科采用克氏针锚定同心引导工作套管直接椎间孔成形术,减轻了患者疼痛,减少了透视次数,临床效果满意,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入标准:①临床表现与影像学资料相符;②保守治疗3个月无效,症状进行性加重;③单一神经根受累;④腰椎过伸过屈位片排除腰椎不稳。排除标准:①临床表现无法用影像学检查解释;②存在腰椎滑脱、不稳;③多个神经根受累,不能明确责任节段;④存在手术禁忌;⑤不能俯卧,不能配合局麻手术。根据纳入及排除标准,将本科自2019年5月～10月收治的24例腰椎间盘突出症患者作为研究对象,男18例,女6例;年龄23～71岁,平均(48.7±13.9)岁;L4-5突出20例,L5-S14例。

1.2 手术方法

患者取俯卧位,于皮肤及深部肌肉行局部浸润麻醉,尖刀切开皮肤及皮下组织,先用1枚直径3.0 mm的克氏针经皮靶向穿刺至下位椎体上关节突外上骨质部位,C臂透视腰椎正位片确认克氏针刚好突破上关节突腹侧,尖刀切开穿刺点皮肤约7 mm,皮肤扩张器扩张皮肤软组织通道,直接置入工作套管,从工作套管置入另外2枚直径3.0 mm克氏针,探明前方为骨质后锚定,固定于关节突关节外上缘。在3枚克氏针同心引导下,直接用工作套管沿克氏针方向旋切关节突关节至骨质突破感(图1),再次C臂透视可见工作套管置入位置良好,依次拔除3枚克氏针,安装椎间孔镜装置,镜下处理软组织,使视野清晰,切除部分黄韧带,将神经根自腹侧顶起,镜下使用抓钳、射频、髓核钳取出突出的髓核组织,镜下见神经根松弛,硬膜搏动良好,探查神经根无压迫后退出工作通道,缝合、包扎伤口。

图1 a:1枚3.0mm克氏针固定于上关节突外上缘,b:在工作套管引导下安装另2枚克氏针,c:工作套管直接旋切上关节突,完成椎间孔成形。

1.3 观察指标及统计学处理

统计手术时间、椎间孔成形时间、术中X线曝光次数、椎间孔成形过程中VAS评分,以及术前、术后及末次随访的腰腿疼痛VAS评分、JOA评分、ODI指数;采用改良Macnab评分评价手术效果,统计硬膜撕裂、神经损伤等并发症发生情况。

2 结果

所有患者均获随访18～23个月,平均16.8个月。椎间孔成形时间5～7 min,平均5.7 min;手术总时间60～80 min,平均72.3 min;椎间孔成形过程中VAS评分4～6分,平均5.1分,术中透视5～6次,平均5.4次。患者均无感染、神经损伤、硬膜撕裂等并发症。

所有患者术前、术后、术后3个月及末次随访时的腰腿疼痛VAS评分别为(5.2±1.52)、(2.1±1.02)及(1.92±0.78)、(1.5±1.12)分;JOA评分分别为(11.98±2.21)、(17.22±3.1)、(17.55±2.3)、(18.82±2.25)分;ODI指数分别为(68.54±10.57)、(31.52±8.32)、(28.23±7.5)、(28.1±7.65)%,均较术前显著改善(P<0.05)。采用Macnab标准评价疗效,优19例,良4例,可1例,优良率为95.8%。

3 讨论

椎间孔镜技术具有创伤小、出血少、恢复快等优势,是治疗腰椎间盘突出症的有效方法,但对伴有椎间孔狭窄、重度髓核脱垂的患者,难以椎管内靶向置管,需实施椎间孔成形[3]。但如何缩短椎间孔成形时间,减轻疼痛、减少术中透视次数,仍是脊柱外科医生面临的难题。本研究采用克氏针锚定同心引导工作套管直接椎间孔成形治疗腰椎间盘突出症(如不能安放工作套管,可改用环锯逐级去除关节突,完成椎间孔成形),本组患者均满足安放工作套管需要,临床应用效果满意。

椎间孔镜下髓核摘除术中疼痛发生有三个节点,分别是:器械通过腰背筋膜层、椎间孔成形、内镜下处理纤维环[4]。其中,腰背筋膜处使用局麻药浸润可获得良好的镇痛效果[5]。但椎间孔成形过程中,药物难以渗入关节突关节骨质,镇痛效果甚微。有学者提出可大剂量麻醉,但不能缓解疼痛,甚至增加了神经损伤的可能性[6]。神经末梢对锐性切割不敏感,本研究采用克氏针锐性锚定在上关节突腹侧,使用工作套管直接切除骨质,可减轻疼痛。本组患者椎间孔成形过程中,VAS评分平均为5.1分。李龙付等[6]采用椎间孔一次成形技术治疗腰椎间盘突出症64例,取得良好的治疗效果,既简化了手术过程,又减少了手术时间。本研究采用工作套管旋切关节突骨质,直接椎间孔成形,同样缩短了手术时间。本组患者椎间孔成形时间5.7 min,手术时间平均72.3 min。

椎间孔成形方法较多,传统使用环锯逐级扩张,但术中反复透视,学习曲线陡峭,环锯难以控制,易发生神经损伤[7]。Yoo等[8]研制一种高速磨钻,使用专用的工作套管将钻头与神经根隔离,以减小神经损伤可能,但该方法需要专门的器械,成本较高。Liu等[9]介绍了一种直接椎间孔成形方法,先用一枚导针置于上关节突腹侧,再使用空心专用套管旋切骨质,达到直接成形的目的,但术中导针未锚定在骨质,不易掌控。本研究采用3枚3.0 mm克氏针锚定于上关节突,在成功打入第1枚克氏针后,另2枚克氏针通过工作套管探明前方为皮质骨后再锚定,无需再次透视,从而减少了术中透视次数。本组患者术中平均透视5.4次。调整第2、3枚克氏针锚定位置,可获得不同骨质切除范围;对于椎间盘向下脱垂患者,可调整克针向尾端倾斜,当椎盘向下脱垂时,克氏针可垂直脊柱,直接椎间孔成形,更易精确地实施椎间孔成形。3枚克氏针呈“品”字形,与工作套管内径相同,同心引导工作套管,操作更方便、可控,减少了手术时间。