鼻窦炎相关颅内眼眶并发症CT 表现及危险因素分析

詹朝土 Gerald T.Boitshepo 苏红佑

鼻窦黏膜的炎症称为鼻窦炎，根据症状的持续时间分为急性、亚急性或慢性［1］。如果不治疗或治疗不当，可能导致眼眶或颅脑的并发症，这些并发症仍有较高的致死率和严重致残率［2］。并发症包括毗邻的局部性骨髓炎、骨膜下脓肿、颅内病变（如脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜外/下积脓、海绵窦血栓）或眼眶病变（如眶周蜂窝织炎、眶内骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎和眶内脓肿）［3］。

在评估鼻窦炎及眼眶或颅脑并发症时，CT 检查发挥着重要作用［4,5］。本研究的目的是报告鼻窦炎相关的眼眶及颅内并发症发生的危险因素及CT 征象分析。

资料与方法

1.一般资料

作者参加中国援助非洲国家博茨瓦纳医疗队期间，从受援医院公主马丽娜医院（Princess Marina Hospital）收集2020 年12 月～2022 年7 月期间因鼻部症状（鼻塞、脓涕、头面部胀痛、嗅觉减退等）或怀疑有鼻窦炎而来放射科行鼻窦CT 检查的患者194 例，其中有眼眶或颅内并发症39 例，无并发症155 例。纳入标准为CT 影像上诊断为鼻窦炎，即鼻窦CT 显示窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）和/或鼻窦黏膜炎性病变（黏膜增厚或窦腔浑浊），Lund－Mackay 评分至少1 分及以上［6,7］。排除标准为鼻窦CT 检查正常、鼻窦肿瘤性病变、外伤、单纯的黏液潴留囊肿、免疫缺陷等患者。

2.设计和方法

根据临床表现和CT 扫描对鼻窦炎及并发症进行诊断。收集记录患者的基本临床数据，包括年龄、性别、临床症状、病史等。根据CT 鼻窦检查结果，记录每位患者的鼻窦炎分布位置，是否鼻中隔偏曲等，并用Lund－Mackay 评分法对每一位患者的鼻窦CT 结果进行评分，以评价鼻窦炎病变范围。评分项目为双侧上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、额窦、OMC。鼻窦评分标准：0 分，无明显异常；1 分，窦腔内部分浑浊；2 分，窦腔内完全浑浊。OMC 评分标准：0 分，无阻塞；2 分，阻塞。每侧均单独评分为0～12 分，综合得分为0～24 分。对于有眼眶或颅脑并发症的患者，收集其眼眶或颅脑CT图像进行影像特征分析总结。

CT 检查技术：194 例鼻窦炎患者中CT 平扫160 例，平扫加增强34 例；39 例有并发症者均另行眼眶或颅脑CT 平扫加增强检查。使用64 层螺旋CT 扫描仪（Siemens SOMATOM Definition AS）扫描，扫描参数：电流及电压分别是220 mA 和100 kV；层厚为5.0 mm，层间距为5.0 mm；二次重组：层厚及层间距均为0.6 mm。眼眶或颅脑CT 扫描：电流及电压分别是200 mA 和100 kV；层厚为5.0 mm，层间距为5.0 mm。重组层厚及层间距均为1.0 mm。增强患者使用非离子型含碘对比剂静脉注射给药，成人用量90 ml，儿童用量为2 ml/kg体重，注射流率为3.5 ml/s。经高压注射器注射对比剂后，延迟35 s 行动脉期扫描，延迟70 s 行静脉期扫描。必要时对病灶进行MPR、MIP、VR 重组成像多角度观察。

由两名经验丰富的放射科医生对每一位患者使用Lund－Mackay 量表对鼻窦进行评分，并对有眼眶或颅脑并发症的CT 图像进行评估。两名放射科医生独立审阅图像，最终达成一致决定，意见不一致时交由第三名高年资的放射科医生裁定。

3.统计学方法

所有数据应用SPSS 22.0 统计软件分析。年龄、Lund－Mackay 评分、发病至入院时间等计量资料采用平均数（x±s）或中位数（Median）表示，符合正态分布者采用独立样本t 检验，不符合正态分布者采用两独立样本非参数检验（Mann－Whitney U检验）。性别、鼻窦炎分布、鼻中隔偏曲及临床特征等分类变量描述为n 和%，采用卡方检验（χ2检验）。P＜0.05 为有统计学差异。对临床和CT 表现有显著差异的变量进行多因素Logistic 回归分析。

结果

1.基本临床特征

纳入统计分析的鼻窦炎共194 例：其中有眼眶或颅脑并发症39 例，平均年龄12.64 岁，中位年龄10 岁；无并发症155 例，平均年龄38.8 岁，中位年龄32 岁。其中小于18 岁的未成年患者、男性患者、发病至入院时间、急性鼻窦炎在并发症组与无并发症组间有统计学差异（P＜0.05），而过敏性鼻炎病史在两组间无统计学差异（P＞0.05）。两组患者临床基本数据特征见表1。

表1 无并发症组与并发症组患者临床特征的比较

2.影像学检查

鼻窦的CT 检查结果见表2。筛窦炎、额窦炎、鼻窦Lund－Mackay 评分在并发症组与无并发症组间有统计学差异（P＜0.05）。而OMC 的Lund－Mackay 评分、上颌窦炎（单或双侧）、蝶窦炎、鼻中隔偏曲在两组间无统计学差异（P＞0.05）。

表2 无并发症组与并发症组患者鼻窦CT 检查特征的比较

对临床和鼻窦CT 表现有显著差异的变量进行多因素Logistic 回归分析。多变量分析结果如表3 所示。在多变量分析的7 个自变量中，额窦炎、筛窦炎、小于18 岁的未成年人、发病至入院时间和急性鼻窦炎有统计学差异（P＜0.05），是鼻窦炎并发症发生的危险因素；而男性、Lund－Mackay 评分则没有统计学差异（P＞0.05）。

表3 鼻窦炎并发症发生危险因素的Logistic回归分析

根据CT 检查结果结合临床症状、体征，39 例并发症患者中，眼眶并发症26 例（占比66.67%）、颅脑并发症10 例（占比25.64%）、眼眶同时伴颅脑并发症3 例（占比7.69%）。39 例并发症类型分布如表4 所示。

表4 39 例患者并发症类型分布

在CT 上眶周蜂窝织炎表现为眼睑增厚和密度增高（图1）；眼眶蜂窝织炎则是眶内脂肪间隙浑浊或密度增高影，部分患者与眶周蜂窝织炎合并存在（图2）；骨膜下脓肿位于眼眶内侧壁或上壁，呈边缘强化充满液体的新月形肿块，有占位效应，由于脓肿位于骨膜下方，肿块与眶壁之间的角度几乎都呈钝角（图3）；眼眶脓肿为眶内边缘强化的液体聚集，与眶壁呈锐角，占位效应明显，部分患者眶内可见少量积气（图4）。

图1 眶周蜂窝织炎。男，10 岁，CT轴位增强静脉期，左侧眼睑明显增厚肿胀（箭），眶隔后脂肪间隙清晰，右筛窦明显浑浊 图2 眶内蜂窝织炎伴眶周蜂窝织炎。男，16 岁，CT 轴位增强动脉期，左眼球明显突出，眶内邻近筛骨纸板异常密度增高影（箭），表明眶内蜂窝织炎及可能的早期骨膜下脓肿，也可见眼睑增厚提示伴有眶周蜂窝织炎，前组筛窦浑浊 图3 眼眶骨膜下脓肿。男，7 岁，CT 轴位增强动脉期，右眶内邻近筛骨纸板新月形低密度影（箭），边缘有强化，该病灶与眶壁之间呈钝角提示为眼眶骨膜下脓肿，右侧筛窦完全浑浊 图4 眶内脓肿。女，17 岁，筛窦炎，CT 矢状位增强静脉期，眶内眼球后上方边缘强化的低密度影（箭），内可见气泡（圆圈），为眶内脓肿，可见眼球受压变形图5 硬膜下积脓。男，14 岁，额窦炎，CT 轴位增强动脉期，大脑镰旁及额骨下轴外间隙新月形/弧形液性密度聚集（箭）伴增厚强化的脑膜（箭头），为硬膜下积脓 图6 硬膜外积脓。男，9 岁，额窦炎，CT 轴位平扫示左额部轴外梭形液性密度聚集（箭）伴增厚的脑膜 图7 Pott’s 肿。男，12 岁。a)CT 轴位骨窗示额窦前后壁骨质破坏（箭），额窦浑浊，邻近头皮软组织肿胀，提示额骨骨髓炎；b)CT矢状位增强静脉期软组织窗示额骨前方骨膜下液性密度聚集为骨膜下脓肿（箭），局部软组织增厚突起形成Pott’s 肿 图8 脑炎伴硬膜下积脓。男，15 岁，额窦炎，CT 轴位增强动脉期示右额叶低密度病灶（箭），提示为局部脑炎，伴少量硬膜下积脓（箭头）图9 脑脓肿。男，11 岁，额窦炎，CT轴位增强动脉期示右额叶内类圆形液性低密度灶（箭），边缘增强和周围水肿，提示为脑脓肿，另见少量大脑镰旁硬膜下积脓（箭头）

本次观察到硬膜下脓肿和硬膜外脓肿是颅脑并发症最常见的类型，CT 图像上两者均显示颅内轴外局部液体聚集，大部分能显示强化边缘，硬膜下脓肿通常呈新月形或弧形（图5），硬膜外脓肿典型形态呈梭形（图6）。Pott’s 肿（Pott’s puffy tumor）是额骨的骨膜下脓肿和骨髓炎，属于额窦炎的严重并发症，CT 图像上显示额骨前方的骨膜下液性密度影聚集伴前额部软组织肿胀，也能见到额骨骨髓炎引起的骨质破坏（图7）。局灶性脑炎和脑脓肿，相对比较少见，脑炎在CT 上仅显示具有肿块效应的局灶性低密度（图8），一旦形成了完全膨胀的脑脓肿，则在CT 上可以看到具有明确强化边缘的液体聚集，可见占位效应和周围脑实质明显肿胀（图9）。

讨 论

1.概述

鼻窦炎是一种全球性常见病，在美国年发病率为12.0～16.0%［8］，欧洲为10.9%（6.9～27.1%）［9］，中国则为8.0%（4.2～10.2%）［10］。鼻窦炎相关的眼眶或颅内并发症相对罕见，但一旦发生，后果严重，可能导致失明，甚至危及生命。随着卫生条件的改善和健康意识的增强，鼻窦炎发病率在下降，但在医疗水平相对落后的地区，仍有一定比例的患者因鼻窦炎导致眼眶及颅内并发症。临床实践中也容易忽视产生严重并发症的风险。本研究旨在探讨鼻窦炎导致眼眶和颅内并发症发生的危险因素，以及使用CT 扫描的影像学表现分析方法，观察鼻窦炎患者眼眶和颅内并发症的CT 影像学表现。

2.危险因素

本研究表明，鼻窦炎患者并发症的发生与筛窦炎、额窦炎呈正相关，是并发症发生的危险因素。可从以下角度进行解释：筛骨纸板分隔眼眶和筛窦，该纸板非常菲薄且存在许多天然的裂缝、穿孔血管和神经［11］，此外，部分个体还存在先天性骨缺损，因此，感染很容易从筛窦扩散到眼眶；在筛骨纸板的眶侧，存在一层称为眶骨膜的骨膜层，早期它可以阻止感染向眶内传播，因此，从筛窦到眼眶的感染性传播往往会导致眶骨膜下脓肿的形成，然后扩散到眼眶本身［12］；额窦背侧直接与前颅窝相邻，其背侧骨壁可能存在先天或后天（例如由于创伤）裂隙，可成为感染传播的直接途径。

除了通过上述裂隙和孔道传播感染外，还有两种其他传播机制在细菌性鼻窦炎的并发症中起重要作用。首先，眼静脉系无瓣膜，可沟通鼻窦、鼻腔、面部和翼丛，感染可通过无瓣膜静脉发生细菌性血栓性静脉炎，导致感染扩散至海绵窦及颅内［11,13］。其次，鼻窦感染可引起邻近骨质骨髓炎而直接扩散。

18 岁以下青少年儿童也是一个独立的危险因素，这与其他文献相符［2,14］。儿童的鼻窦黏膜相对较厚且柔嫩，窦口较长而窄小，急性鼻窦炎易引起黏膜水肿和息肉样变，导致窦口迅速被阻塞并发展成脓性分泌物潴留［15］；此外，儿童鼻窦的骨质更为菲薄，可能存在骨质缺失的情况，相较于成人，感染更容易向邻近组织扩散。

虽然急性和慢性鼻窦炎的潜在并发症是相同的，但更常见于急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作。大多数眼眶及颅内并发症继发于细菌感染，包括链球菌、葡萄球菌、厌氧菌属等。急性鼻窦炎容易伴有细菌感染［16］，急性炎症期机体抵抗力较弱、病菌繁殖活跃，感染更容易扩散到周围的组织，增加了眼眶及颅内并发症的风险。

未能及时规范治疗是鼻窦炎并发症发生的另一个危险因素。鼻窦炎若未及时得到有效治疗，可能会持续恶化，导致免疫力下降、治疗难度加大和并发症风险增加。因此，早期就医和接受规范治疗对于鼻窦炎患者至关重要，以避免病情恶化和并发症的发生。

3.CT 检查价值

在本次研究中，眼眶较颅脑并发症更为常见。眼眶并发症分为5 类：（1）眶周蜂窝织炎；（2）眼眶蜂窝织炎；（3）眶骨膜下脓肿；（4）眼眶脓肿；（5）海绵窦血栓。前两型为轻型，后三型为重型［17］。另外蝶窦或后组筛窦的炎症可累及视神经，引发球后视神经炎，表现为视力减退或失明。鼻窦炎患者可能发生的颅内并发症包括：硬膜下积脓、硬膜外积脓、脑炎、脑脓肿和脑膜炎［18］。也有很多学者认为海绵窦血栓形成属于鼻窦炎的颅内并发症。

提示眼眶并发症的临床症状包括有或没有眼球突出的眶部肿胀、眼球运动障碍和视力下降［19,20］。提示颅内并发症的临床症状包括严重头痛、畏光、癫痫发作或其他局灶性神经系统表现［19,21］。鼻窦炎伴可疑眼眶或颅内并发症患者，CT 通常作为首选影像学检查［4］。非对比增强CT 可以准确显示骨质破坏和详细的鼻窦解剖结构，可用于骨骼评估和手术计划，但在评估眼眶和颅内并发症受到一定的限制。对比增强CT 可准确确认鼻窦炎、眼眶和颅内并发症［19］。与临床检查相比，CT 检测眼眶并发症的准确性更高，准确率为87%至91%，检测颅内并发症的准确率为87%，MRI 为97%［20］。与CT检查相比，在检测海绵窦血栓形成，脑膜炎、早期脓肿和脑炎方面，MRI 检查更具优势。

眼眶脓肿、眼眶骨膜下脓肿CT 表现为眶内液性低密度区，可伴眼球突出，后者通常紧贴眶内侧壁或上壁，与眶壁之间的角度几乎都呈钝角；眼眶蜂窝织炎则为眶内脂肪间隙浑浊或密度增高影，也可伴眼球突出；眼眶周围蜂窝织炎表现为眶周软组织肿胀和密度增加。海绵窦血栓的最佳线索是血窦中的充盈缺损，需注意区别正常脂肪沉积，双侧对比观察更容易诊断。

硬膜下和硬膜外脓肿在CT 图像上表现为颅内轴外局部液体聚集，通常有强化边缘。前者位于硬膜下间隙，呈新月形或不规则弧形，后者位于硬膜外间隙，典型形态呈梭形，局部颅骨骨板可能被侵蚀变薄。有时两者难以区分。如果感染扩散到脑实质，则可发展为局灶性脑炎和脑脓肿。脑炎可能仅显示局灶性低密度灶或伴斑片状增强，一旦形成完全膨胀的脓肿则可见具有明确增强边缘的液体聚集，具有占位效应和周围脑实质水肿。Pott’s肿是额骨骨膜下脓肿和骨髓炎，属于额窦炎的严重并发症。CT 图像上显示额骨前方骨膜下液性密度影聚集伴前额部软组织肿胀，也能见到额骨骨髓炎引起的骨质破坏和聚集的液体和额窦之间的连通。

对比增强CT 检查，作为临床怀疑并发症时评估鼻窦炎、眼眶和颅脑的相对经济有效、快速、灵敏的工具，可作为一线的影像学检查。如果CT 检查有异常需要进一步评估，或者临床怀疑有并发症，但CT 仍未显示，可以选择MRI 检查来全面评估眼眶或颅内并发症。

未能及时规范治疗的儿童急性筛窦或额窦炎患者是发生眼眶或颅脑并发症的高危人群；CT 扫描能为鼻窦炎并发症的诊断提供精确可靠的依据。